虛開(kāi)騙保！涉及五家民營(yíng)醫(yī)院多名醫(yī)生+藥代+開(kāi)票公司獲罪

5月15日，國(guó)家衛(wèi)生健康委、公安部、商務(wù)部、國(guó)家稅務(wù)總局、醫(yī)保局等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2020年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》，通過(guò)制定2020年糾風(fēng)工作要點(diǎn)，為醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)劃清行為紅線。該《通知》提出，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)著重處置虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無(wú)指征住院等行為，并加大打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹛幜P力度，對(duì)惡意騙取醫(yī)?；鸬臋C(jī)構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)資格，對(duì)涉嫌違規(guī)違紀(jì)的人員依規(guī)依紀(jì)追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。該《通知》同時(shí)將查處“生產(chǎn)流通領(lǐng)域虛開(kāi)發(fā)票、偷逃稅等涉稅違法犯罪行為”作為工作要點(diǎn)。

在整風(fēng)運(yùn)動(dòng)中，一批犯罪案件被依法查處，涉及貪污賄賂犯罪、詐騙犯罪以及虛開(kāi)發(fā)票犯罪。近日，裁判文書網(wǎng)公開(kāi)一則案例，涉及5家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9名醫(yī)生與醫(yī)械代表合謀，虛開(kāi)騙保800萬(wàn)余元。

案情簡(jiǎn)介
被告人尹某，醫(yī)療器械銷售代表。

被告人鄭某，蒼南龍城中醫(yī)院眼科負(fù)責(zé)人，醫(yī)生。

被告人張某，永嘉江南醫(yī)院副院長(zhǎng)，眼科事務(wù)負(fù)責(zé)人，醫(yī)生。

被告人朱某某，樂(lè)清市第三人民醫(yī)院院長(zhǎng)，醫(yī)生。

被告人張某某，醫(yī)生。

被告人李某某，溫州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)海坦醫(yī)院眼科負(fù)責(zé)人，醫(yī)生。

被告人盛某，蒼南縣惠民醫(yī)院眼科負(fù)責(zé)人，醫(yī)生。

被告人陳某，醫(yī)生。

被告人付某某，溫州眼視光醫(yī)院行政工作人員。

江西省新余市峰暉實(shí)業(yè)有限公司及其股東吳某2另案處理，已判刑。

2015年8月，被告人尹某、張某、鄭某、朱某某、李某某、盛某、陳某及宋某某（付某某之夫，另案處理）出資成立悅目醫(yī)療投資有限公司。

悅目公司成立后通過(guò)入股或者合作的方式在江南醫(yī)院、龍城中醫(yī)院、惠民醫(yī)院、海坦醫(yī)院等醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展眼科業(yè)務(wù)，以免費(fèi)治療的方式吸引大量參保城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年白內(nèi)障患者前來(lái)治療。同時(shí)，各被告人為了能夠以高價(jià)向社保部門申請(qǐng)支付，并在形式上符合醫(yī)保支付政策的規(guī)定，決定虛增人工晶體的采購(gòu)成本，以向社保部門報(bào)銷醫(yī)保基金，并由尹某負(fù)責(zé)讓他人虛開(kāi)人工晶體采購(gòu)發(fā)票備查。

2016年4月份至11月期間，被告人尹某找到江西省新余市峰暉實(shí)業(yè)有限公司股東吳某2虛開(kāi)醫(yī)院人工晶體的采購(gòu)發(fā)票，吳某2等人在沒(méi)有真實(shí)交易的情況下向江南醫(yī)院、龍城中醫(yī)院、惠民醫(yī)院、海坦醫(yī)院虛開(kāi)人工晶體采購(gòu)發(fā)票，將實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為人民幣1666元的尼德克ＳＺ-1人工晶體虛開(kāi)至5200元，將實(shí)際購(gòu)進(jìn)價(jià)為人民幣726元的優(yōu)視868人工晶體虛開(kāi)至3450元。隨后上述醫(yī)院以虛增的購(gòu)進(jìn)價(jià)將人工晶體入庫(kù)，并分別以5300元、3600元的價(jià)格向社保部門申請(qǐng)支付。

經(jīng)核算，上述四家醫(yī)院共收到峰暉公司虛開(kāi)的普通發(fā)票206份，票面金額共計(jì)1869.31942萬(wàn)元，共騙取醫(yī)保基金801萬(wàn)余元。

經(jīng)二審判決，被告人尹某犯虛開(kāi)發(fā)票罪，判處有期徒刑二年十個(gè)月零三天，并處罰金人民幣5萬(wàn)元。其余各被告人均犯虛開(kāi)發(fā)票罪，但免予刑事處罰。

虛開(kāi)騙保涉及多種法律責(zé)任，數(shù)罪并罰風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)峻
1、構(gòu)成詐騙罪，最高判處無(wú)期徒刑

《全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于<中華人民共和國(guó)刑法>第二百六十六條的解釋》規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。

《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條【詐騙罪】規(guī)定：詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋〔2011〕7號(hào)）第一條第一款規(guī)定：詐騙公私財(cái)物價(jià)值三千元至一萬(wàn)元以上、三萬(wàn)元至十萬(wàn)元以上、五十萬(wàn)元以上的，應(yīng)當(dāng)分別認(rèn)定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。

因此，虛開(kāi)騙保五十萬(wàn)元以上的，即可判處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。

本案中，公訴機(jī)關(guān)以詐騙罪對(duì)上述人員提起公訴，但法院認(rèn)為，涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)系民營(yíng)醫(yī)院，涉案人工晶體醫(yī)保支出費(fèi)用沒(méi)有超過(guò)公立醫(yī)院，因此對(duì)各被告人的行為不做詐騙罪的評(píng)價(jià)。

成本1666元的進(jìn)口人工晶體虛開(kāi)至5200元，成本726元的國(guó)產(chǎn)人工晶體虛開(kāi)至3450元，價(jià)格翻了兩番竟然沒(méi)有超過(guò)公立醫(yī)院。醫(yī)療器械終端銷售的利潤(rùn)可見(jiàn)一斑，這也反映出醫(yī)療領(lǐng)域“不正之風(fēng)”的根源在于巨大的經(jīng)濟(jì)利益，促使了醫(yī)藥代表、藥械代表通過(guò)各種手段拉攏醫(yī)院各科室的主治醫(yī)生、院長(zhǎng)。

2、構(gòu)成虛開(kāi)發(fā)票罪，最高判處七年有期徒刑

《中華人民共和國(guó)刑法》第二百零五條之一【虛開(kāi)發(fā)票罪】規(guī)定：虛開(kāi)本法第二百零五條規(guī)定以外的其他發(fā)票，情節(jié)嚴(yán)重的，處二年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處罰金；情節(jié)特別嚴(yán)重的，處二年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。

單位犯前款罪的，對(duì)單位判處罰金，并對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依照前款的規(guī)定處罰。

據(jù)第二百零五條第三款，虛開(kāi)行為包括為他人虛開(kāi)、為自己虛開(kāi)、讓他人為自己虛開(kāi)、介紹他人虛開(kāi)。

《最高人民檢察院、公安部關(guān)于印發(fā)<最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定（一）的補(bǔ)充規(guī)定>的通知》（公通字[2017]12號(hào)）規(guī)定：虛開(kāi)刑法第二百零五條規(guī)定以外的其他發(fā)票，涉嫌下列情形之一的，應(yīng)予立案追訴：（一）虛開(kāi)發(fā)票一百份以上或者虛開(kāi)金額累計(jì)在四十萬(wàn)元以上的；（二）雖未達(dá)到上述數(shù)額標(biāo)準(zhǔn)，但五年內(nèi)因虛開(kāi)發(fā)票行為受過(guò)行政處罰二次以上，又虛開(kāi)發(fā)票的；（三）其他情節(jié)嚴(yán)重的情形。

據(jù)此，虛開(kāi)增值稅普通發(fā)票一百份以上或者虛開(kāi)金額累計(jì)在四十萬(wàn)元以上的即可追究刑事責(zé)任，但“情節(jié)特別嚴(yán)重”未予明確，賦予法院裁量空間。

由于目前刑法未將虛開(kāi)犯罪明確為目的犯，即不考慮行為人是否具有虛開(kāi)發(fā)票的主觀故意，因此，即便虛開(kāi)發(fā)票的目的在于騙取醫(yī)?；?，但虛開(kāi)發(fā)票的后果未必是騙取醫(yī)?；?、騙取醫(yī)保基金的手段未必是虛開(kāi)發(fā)票，且二者侵犯的法益不同，因此對(duì)虛開(kāi)騙保應(yīng)以兩個(gè)犯罪行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，可數(shù)罪并罰。

3、行政責(zé)任巨大，醫(yī)生或“丟飯碗”

《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《中華人民共和國(guó)發(fā)票管理辦法》第三十七條規(guī)定：違反本辦法第二十二條第二款的規(guī)定虛開(kāi)發(fā)票的，由稅務(wù)機(jī)關(guān)沒(méi)收違法所得；虛開(kāi)金額在1萬(wàn)元以下的，可以并處5萬(wàn)元以下的罰款；虛開(kāi)金額超過(guò)1萬(wàn)元的，并處5萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十六條規(guī)定：醫(yī)師注冊(cè)后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)報(bào)告準(zhǔn)予注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)注銷注冊(cè)，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：……（二）受刑事處罰的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的；……

第三十七條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：……（十）利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財(cái)物或者牟取其他不正當(dāng)利益的；……

第十五條規(guī)定：有下列情形之一的，不予注冊(cè)：……（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請(qǐng)注冊(cè)之日止不滿二年的；……

盡管“免于刑事處罰”不屬于“受刑事處罰”，但實(shí)踐中無(wú)論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，對(duì)于犯罪人員均有相應(yīng)處置，或降級(jí)、減薪、停職。同時(shí)，醫(yī)生面臨執(zhí)業(yè)證書被吊銷的風(fēng)險(xiǎn)，并且吊銷后兩年內(nèi)無(wú)法重新申請(qǐng)執(zhí)業(yè)。

不僅虛開(kāi)騙保，醫(yī)藥行業(yè)仍須警惕以下風(fēng)險(xiǎn)
1、通過(guò)CSO套現(xiàn)、非法營(yíng)銷

2020年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)首次將“嚴(yán)厲打擊醫(yī)藥企業(yè)與合同營(yíng)銷組織（CSO）企業(yè)串通，虛構(gòu)費(fèi)用套現(xiàn)以支付非法營(yíng)銷費(fèi)用的違法行為”如此直白地表述。早在2018年，國(guó)家審計(jì)署對(duì)此類企業(yè)涉票行為定性為“過(guò)票洗錢”，且不僅涉嫌虛開(kāi)增值稅發(fā)票，同時(shí)也伴著虛增醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和藥品經(jīng)銷商企業(yè)所得稅成本列支的問(wèn)題，并有向廣告業(yè)滲透的趨勢(shì)。

因此，藥企、醫(yī)院宜核查服務(wù)費(fèi)、咨詢費(fèi)發(fā)票對(duì)應(yīng)的合同，記賬憑證、發(fā)票記賬聯(lián)、服務(wù)達(dá)成的證明材料，核查是否存在資金回流問(wèn)題，從真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性角度盡到合理注意義務(wù)及審查義務(wù)。

2、收受回扣、賄賂等不正當(dāng)醫(yī)商交往

2020糾風(fēng)運(yùn)到同樣明確開(kāi)展打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員收取回扣專項(xiàng)治理，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員利用執(zhí)業(yè)之便牟取不正當(dāng)利益、收取回扣的行為。重點(diǎn)檢查“醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員接受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義、形式給予回扣的行為”，并規(guī)范醫(yī)商合作交往途徑，嚴(yán)厲打擊假借學(xué)術(shù)會(huì)議、科研協(xié)作、學(xué)術(shù)支持、捐贈(zèng)資助進(jìn)行利益輸送的不當(dāng)行為。允許在合規(guī)、合法的前提下，開(kāi)展醫(yī)商交往行為，建立健全雙方交往合作的事前公示、事中監(jiān)管、事后備案的全流程管理制度。

由于一案多查、部門協(xié)辦機(jī)制的存在，一部門發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀(jì)線索將向紀(jì)檢監(jiān)察部門匯報(bào)，隨后紀(jì)檢監(jiān)察部門再向相應(yīng)部門移送，虛開(kāi)、行賄受賄、騙?；蛳嗷窟B，導(dǎo)致“一案多發(fā)”，法律風(fēng)險(xiǎn)成倍增長(zhǎng)。