虛開騙保！涉及五家民營醫(yī)院多名醫(yī)生+藥代+開票公司獲罪

5月15日，國家衛(wèi)生健康委、公安部、商務部、國家稅務總局、醫(yī)保局等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關于印發(fā)2020年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點的通知》，通過制定2020年糾風工作要點，為醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務劃清行為紅線。該《通知》提出，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，對非公立醫(yī)療機構應當著重處置虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為，并加大打擊欺詐騙取醫(yī)保基金處罰力度，對惡意騙取醫(yī)保基金的機構解除醫(yī)保服務資格，對涉嫌違規(guī)違紀的人員依規(guī)依紀追究黨紀政紀責任，對涉嫌犯罪的，依法追究刑事責任。該《通知》同時將查處“生產流通領域虛開發(fā)票、偷逃稅等涉稅違法犯罪行為”作為工作要點。

在整風運動中，一批犯罪案件被依法查處，涉及貪污賄賂犯罪、詐騙犯罪以及虛開發(fā)票犯罪。近日，裁判文書網公開一則案例，涉及5家民營醫(yī)療機構9名醫(yī)生與醫(yī)械代表合謀，虛開騙保800萬余元。

案情簡介
被告人尹某，醫(yī)療器械銷售代表。

被告人鄭某，蒼南龍城中醫(yī)院眼科負責人，醫(yī)生。

被告人張某，永嘉江南醫(yī)院副院長，眼科事務負責人，醫(yī)生。

被告人朱某某，樂清市第三人民醫(yī)院院長，醫(yī)生。

被告人張某某，醫(yī)生。

被告人李某某，溫州經濟技術開發(fā)區(qū)海坦醫(yī)院眼科負責人，醫(yī)生。

被告人盛某，蒼南縣惠民醫(yī)院眼科負責人，醫(yī)生。

被告人陳某，醫(yī)生。

被告人付某某，溫州眼視光醫(yī)院行政工作人員。

江西省新余市峰暉實業(yè)有限公司及其股東吳某2另案處理，已判刑。

2015年8月，被告人尹某、張某、鄭某、朱某某、李某某、盛某、陳某及宋某某（付某某之夫，另案處理）出資成立悅目醫(yī)療投資有限公司。

悅目公司成立后通過入股或者合作的方式在江南醫(yī)院、龍城中醫(yī)院、惠民醫(yī)院、海坦醫(yī)院等醫(yī)保定點醫(yī)療機構開展眼科業(yè)務，以免費治療的方式吸引大量參保城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的老年白內障患者前來治療。同時，各被告人為了能夠以高價向社保部門申請支付，并在形式上符合醫(yī)保支付政策的規(guī)定，決定虛增人工晶體的采購成本，以向社保部門報銷醫(yī)?；穑⒂梢池撠熥屗颂撻_人工晶體采購發(fā)票備查。

2016年4月份至11月期間，被告人尹某找到江西省新余市峰暉實業(yè)有限公司股東吳某2虛開醫(yī)院人工晶體的采購發(fā)票，吳某2等人在沒有真實交易的情況下向江南醫(yī)院、龍城中醫(yī)院、惠民醫(yī)院、海坦醫(yī)院虛開人工晶體采購發(fā)票，將實際購進價為人民幣1666元的尼德克ＳＺ-1人工晶體虛開至5200元，將實際購進價為人民幣726元的優(yōu)視868人工晶體虛開至3450元。隨后上述醫(yī)院以虛增的購進價將人工晶體入庫，并分別以5300元、3600元的價格向社保部門申請支付。

經核算，上述四家醫(yī)院共收到峰暉公司虛開的普通發(fā)票206份，票面金額共計1869.31942萬元，共騙取醫(yī)?；?01萬余元。

經二審判決，被告人尹某犯虛開發(fā)票罪，判處有期徒刑二年十個月零三天，并處罰金人民幣5萬元。其余各被告人均犯虛開發(fā)票罪，但免予刑事處罰。

虛開騙保涉及多種法律責任，數罪并罰風險嚴峻
1、構成詐騙罪，最高判處無期徒刑

《全國人民代表大會常務委員會關于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條【詐騙罪】規(guī)定：詐騙公私財物，數額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

《最高人民法院、最高人民檢察院關于辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》（法釋〔2011〕7號）第一條第一款規(guī)定：詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數額較大”、“數額巨大”、“數額特別巨大”。

因此，虛開騙保五十萬元以上的，即可判處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產。

本案中，公訴機關以詐騙罪對上述人員提起公訴，但法院認為，涉案醫(yī)療機構系民營醫(yī)院，涉案人工晶體醫(yī)保支出費用沒有超過公立醫(yī)院，因此對各被告人的行為不做詐騙罪的評價。

成本1666元的進口人工晶體虛開至5200元，成本726元的國產人工晶體虛開至3450元，價格翻了兩番竟然沒有超過公立醫(yī)院。醫(yī)療器械終端銷售的利潤可見一斑，這也反映出醫(yī)療領域“不正之風”的根源在于巨大的經濟利益，促使了醫(yī)藥代表、藥械代表通過各種手段拉攏醫(yī)院各科室的主治醫(yī)生、院長。

2、構成虛開發(fā)票罪，最高判處七年有期徒刑

《中華人民共和國刑法》第二百零五條之一【虛開發(fā)票罪】規(guī)定：虛開本法第二百零五條規(guī)定以外的其他發(fā)票，情節(jié)嚴重的，處二年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處罰金；情節(jié)特別嚴重的，處二年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。

單位犯前款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依照前款的規(guī)定處罰。

據第二百零五條第三款，虛開行為包括為他人虛開、為自己虛開、讓他人為自己虛開、介紹他人虛開。

《最高人民檢察院、公安部關于印發(fā)<最高人民檢察院、公安部關于公安機關管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）的補充規(guī)定>的通知》（公通字[2017]12號）規(guī)定：虛開刑法第二百零五條規(guī)定以外的其他發(fā)票，涉嫌下列情形之一的，應予立案追訴：（一）虛開發(fā)票一百份以上或者虛開金額累計在四十萬元以上的；（二）雖未達到上述數額標準，但五年內因虛開發(fā)票行為受過行政處罰二次以上，又虛開發(fā)票的；（三）其他情節(jié)嚴重的情形。

據此，虛開增值稅普通發(fā)票一百份以上或者虛開金額累計在四十萬元以上的即可追究刑事責任，但“情節(jié)特別嚴重”未予明確，賦予法院裁量空間。

由于目前刑法未將虛開犯罪明確為目的犯，即不考慮行為人是否具有虛開發(fā)票的主觀故意，因此，即便虛開發(fā)票的目的在于騙取醫(yī)?；?，但虛開發(fā)票的后果未必是騙取醫(yī)?；?、騙取醫(yī)保基金的手段未必是虛開發(fā)票，且二者侵犯的法益不同，因此對虛開騙保應以兩個犯罪行為進行評價，可數罪并罰。

3、行政責任巨大，醫(yī)生或“丟飯碗”

《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《中華人民共和國發(fā)票管理辦法》第三十七條規(guī)定：違反本辦法第二十二條第二款的規(guī)定虛開發(fā)票的，由稅務機關沒收違法所得；虛開金額在1萬元以下的，可以并處5萬元以下的罰款；虛開金額超過1萬元的，并處5萬元以上50萬元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十六條規(guī)定：醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預防、保健機構應當在三十日內報告準予注冊的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應當注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：……（二）受刑事處罰的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的；……

第三十七條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：……（十）利用職務之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的；……

第十五條規(guī)定：有下列情形之一的，不予注冊：……（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；……

盡管“免于刑事處罰”不屬于“受刑事處罰”，但實踐中無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，對于犯罪人員均有相應處置，或降級、減薪、停職。同時，醫(yī)生面臨執(zhí)業(yè)證書被吊銷的風險，并且吊銷后兩年內無法重新申請執(zhí)業(yè)。

不僅虛開騙保，醫(yī)藥行業(yè)仍須警惕以下風險
1、通過CSO套現、非法營銷

2020年糾正醫(yī)藥購銷領域和醫(yī)療服務中不正之風工作要點首次將“嚴厲打擊醫(yī)藥企業(yè)與合同營銷組織（CSO）企業(yè)串通，虛構費用套現以支付非法營銷費用的違法行為”如此直白地表述。早在2018年，國家審計署對此類企業(yè)涉票行為定性為“過票洗錢”，且不僅涉嫌虛開增值稅發(fā)票，同時也伴著虛增醫(yī)藥生產企業(yè)和藥品經銷商企業(yè)所得稅成本列支的問題，并有向廣告業(yè)滲透的趨勢。

因此，藥企、醫(yī)院宜核查服務費、咨詢費發(fā)票對應的合同，記賬憑證、發(fā)票記賬聯(lián)、服務達成的證明材料，核查是否存在資金回流問題，從真實性、合法性、關聯(lián)性角度盡到合理注意義務及審查義務。

2、收受回扣、賄賂等不正當醫(yī)商交往

2020糾風運到同樣明確開展打擊醫(yī)療機構從業(yè)人員收取回扣專項治理，查處醫(yī)療機構及醫(yī)務人員利用執(zhí)業(yè)之便牟取不正當利益、收取回扣的行為。重點檢查“醫(yī)療機構從業(yè)人員接受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產品生產、經營企業(yè)或經銷人員以各種名義、形式給予回扣的行為”，并規(guī)范醫(yī)商合作交往途徑，嚴厲打擊假借學術會議、科研協(xié)作、學術支持、捐贈資助進行利益輸送的不當行為。允許在合規(guī)、合法的前提下，開展醫(yī)商交往行為，建立健全雙方交往合作的事前公示、事中監(jiān)管、事后備案的全流程管理制度。

由于一案多查、部門協(xié)辦機制的存在，一部門發(fā)現的違規(guī)違紀線索將向紀檢監(jiān)察部門匯報，隨后紀檢監(jiān)察部門再向相應部門移送，虛開、行賄受賄、騙?；蛳嗷窟B，導致“一案多發(fā)”，法律風險成倍增長。