湖北人社局 荊政發(fā)〔2008〕19號(hào) 關(guān)于印發(fā)荊州市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

湖北人社局
關(guān)于印發(fā)荊州市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知
荊政發(fā)〔2008〕19號(hào)

各縣、市、區(qū)人民政府，荊州開(kāi)發(fā)區(qū)，市政府各部門(mén)：?
  《荊州市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審定通過(guò)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

  

  二○○八年四月十日

  

荊州市城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法?

  

第一章 總 則?

  

第一條 為適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求，建立和完善保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》、《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃》和國(guó)家其他有關(guān)城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 建立城鎮(zhèn)職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：?

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；?

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合；

  （五）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)參保職工不同醫(yī)療需求，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次的社會(huì)醫(yī)療保障體系。?

  第三條 職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以縣為統(tǒng)籌單位。所有用人單位及其職工都要按屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一政策。市與縣（含縣級(jí)市，下同）實(shí)行分級(jí)管理。荊州區(qū)、沙市區(qū)與市直單位（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市區(qū)）實(shí)行統(tǒng)一管理，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開(kāi)核算。?

  第四條 建立離休干部醫(yī)藥費(fèi)保障機(jī)制，實(shí)行離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌，保障離休干部醫(yī)療待遇不變。六級(jí)以上（含六級(jí)）革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）單獨(dú)列帳管理。?

  第五條 市、縣勞動(dòng)保障行政管理部門(mén)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理和監(jiān)督檢查工作。勞動(dòng)保障行政部門(mén)設(shè)立的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本地職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥付和營(yíng)運(yùn)等業(yè)務(wù)工作。?

  第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)的主要職責(zé)是：?


  （二）編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃；?

  （三）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督和管理；?

  （四）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格的審查；?

  （五）負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的執(zhí)行；會(huì)同有關(guān)部門(mén)對(duì)參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店及其工作人員違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為進(jìn)行處理；?

  （六）會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、藥監(jiān)等行政主管部門(mén)監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量。?

  第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：?

  （一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的營(yíng)運(yùn)和管理；?

  （二）負(fù)責(zé)參保單位或個(gè)人選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確認(rèn)；?

（三）編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算；

（四）受理參保單位、參保人員有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢(xún)事宜；

  （五）提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議和意見(jiàn)；?

  （六）負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的確認(rèn)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂，并對(duì)其實(shí)施監(jiān)督和管理。?

  第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)由各級(jí)財(cái)政部門(mén)預(yù)算解決，不得從基金中提取。?

  第二章 參保范圍?

  

  第九條 本市城鎮(zhèn)范圍內(nèi)所有國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。?

  第十條 國(guó)家公務(wù)員和參照?qǐng)?zhí)行公務(wù)員制度的人員（以下稱(chēng)國(guó)家公務(wù)員）在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，統(tǒng)一參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。如今后國(guó)家出臺(tái)新政策，則按國(guó)家新政策調(diào)整執(zhí)行。其他用人單位，如職工年平均工資高出當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠つ昶骄べY20%的，可按本辦法的規(guī)定由單位集中為職工申請(qǐng)辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。?

  第十一條 靈活就業(yè)人員統(tǒng)一參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。具體參保辦法按統(tǒng)籌地區(qū)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。困難企事業(yè)單位無(wú)力參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，由困難企事業(yè)單位提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后可參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。?

  

第三章 基金籌集?

  

第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和職工共同繳納：

（一）市區(qū)參保單位按本單位職工工資總額7%的繳費(fèi)率為本單位職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。各縣參保單位繳費(fèi)率由各地在全面調(diào)查、認(rèn)真測(cè)算、科學(xué)論證的基礎(chǔ)上確定；?

（二）職工工資總額按統(tǒng)計(jì)部門(mén)規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。單位職工平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資300%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的300%作為繳費(fèi)工資基數(shù)；單位職工平均工資低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資60%的，以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資的60%作為繳費(fèi)工資基數(shù)；

（三）職工個(gè)人按本人工資收入的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)，個(gè)人繳費(fèi)部分由參保單位繳納；?

  （四）參保單位和職工個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)職工工資水平的變化適時(shí)調(diào)整。?

  第十三條 參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位或個(gè)人，其繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按每人每年456元（每人每月38元）繳納，經(jīng)確認(rèn)的國(guó)有困難企業(yè)退休人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍按荊政辦發(fā)〔2006〕42號(hào)文規(guī)定的每人每年繳納360元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。國(guó)有困難企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有調(diào)整的，按調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。?

第十四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率在基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率的基礎(chǔ)上，由用人單位按本單位職工工資總額的4%繳納。

第十五條 參保單位繳費(fèi)來(lái)源及列支渠道：?

  （一）國(guó)家公務(wù)員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)政部門(mén)按規(guī)定在預(yù)算中足額安排；?

  （二）原享受公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例由同級(jí)財(cái)政在預(yù)算中安排補(bǔ)助；?

  （三）單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列支渠道：行政單位列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出；事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”（專(zhuān)職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營(yíng)支出”）；企業(yè)在職職工列“應(yīng)付福利費(fèi)”；?

  （四）企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以?xún)?nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。?

  第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和以單位為整體參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)實(shí)行按月繳納，以個(gè)人形式參加的住院醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)實(shí)行按年繳納。參保單位和個(gè)人應(yīng)按規(guī)定足額繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)部分由所在單位從其本人工資中代扣代繳。?

  第十七條 參保單位暫不能按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核同意并辦理緩繳手續(xù)后方可緩繳。緩繳期最長(zhǎng)為3個(gè)月。參保單位或個(gè)人不按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或在批準(zhǔn)的緩繳期滿(mǎn)后仍不繳納的，醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)除責(zé)令其補(bǔ)繳外，可從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

  第十八條 職工退休、市內(nèi)調(diào)動(dòng)、調(diào)離本市、與單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系、死亡等，參保單位應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷(xiāo)手續(xù)。?

  第十九條 企業(yè)撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，在優(yōu)先償付拖欠的職工工資的同時(shí)，補(bǔ)足欠繳的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并為退休人員按照上年度退休人員平均醫(yī)療費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)繳足10年的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。?

  

第四章 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)與社會(huì)統(tǒng)籌基金的建立?

  

  第二十條 職工個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)和社會(huì)統(tǒng)籌基金的劃分：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（包括參保單位為退休人員個(gè)人繳費(fèi)部分）劃入職工個(gè)人帳戶(hù)，參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例劃入個(gè)人帳戶(hù)，其中：35周歲以下（含35周歲）的職工按參保單位為其繳納基金的20%劃入，36-45周歲（含45周歲）的職工按25%劃入，46周歲以上的按30%劃入，退休人員和男60周歲以上（含60周歲）、女55周歲以上（含55周歲）的人員（以下稱(chēng)退休人員，下同）按50%劃入；

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)劃入比例在基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)劃入基礎(chǔ)上，按用人單位增加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的30%劃入個(gè)人帳戶(hù)；?

  （三）住院醫(yī)療保險(xiǎn)不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)，所繳基金全部記入社會(huì)統(tǒng)籌基金；?

  （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶(hù)以外的部分，全部記入社會(huì)統(tǒng)籌基金；?

  （五）職工個(gè)人帳戶(hù)劃入比例以上年度12月31日核定為準(zhǔn)，當(dāng)年內(nèi)其個(gè)人帳戶(hù)劃入比例不作變動(dòng)，個(gè)人帳戶(hù)資金按參保單位繳費(fèi)進(jìn)度按時(shí)劃入。?

  第二十一條 個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)隨人轉(zhuǎn)移。?

  第二十二條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法執(zhí)行。?

  

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

  

  第二十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶(hù)支付，個(gè)人帳戶(hù)使用完后由本人自付。住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工發(fā)生的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。?參保職工患有經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的腎功能衰竭（門(mén)診透析）、惡性腫瘤（門(mén)診放療、化療）、器官移植（門(mén)診抗排斥治療）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等5種特殊慢性病的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用，參保職工個(gè)人帳戶(hù)資金使用完后，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人自付20%；只參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，直接由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人自付20%。國(guó)家公務(wù)員患有經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的高血壓、冠心病、糖尿病、慢性病毒性肝炎、腦血管意外（恢復(fù)期1年）、精神分裂癥、癲癇、慢性再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、結(jié)核病、腦萎縮、帕金森氏病等13種門(mén)診特殊慢性病，所發(fā)生的基本醫(yī)療用藥費(fèi)用由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)80%，個(gè)人自付20%，具體規(guī)定按《荊州市國(guó)家公務(wù)員特殊慢性病門(mén)診用藥管理暫行辦法》執(zhí)行。?

  第二十四條 參保職工住院醫(yī)治屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：?

  （一）設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院基本醫(yī)療費(fèi)起付線(xiàn)，費(fèi)用由個(gè)人自付。起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院在職職工600元，退休人員500元。二級(jí)醫(yī)院住院起付線(xiàn)在三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)上降低50元，

一級(jí)醫(yī)院住院起付線(xiàn)在三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)上降低100元。精神病患者在精神病醫(yī)院住院不設(shè)起付線(xiàn)；?

  （二）參保職工住院醫(yī)療費(fèi)超過(guò)住院起付線(xiàn)以上的基本醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”的辦法進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)：其中住院基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在10000元以下（含10000元）的，在職職工個(gè)人自付10%，統(tǒng)籌基金支付90%，退休人員個(gè)人自付5%，統(tǒng)籌基金支付95%；住院基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)在10000元以上的，在職職工個(gè)人自付5%，統(tǒng)籌基金支付95%，退休人員個(gè)人自付2.5%，統(tǒng)籌基金支付97.5%；?

  （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額為30000元（含統(tǒng)籌基金累計(jì)支付門(mén)診的費(fèi)用）。超過(guò)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。

  第二十五條 參保職工住院時(shí)需進(jìn)行磁共振（MRI）、CT、安裝心臟起搏器等特殊檢查、治療和用藥的，按特殊檢查、特殊治療、特殊用藥管理規(guī)定執(zhí)行。?

  第二十六條 經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地診治以及異地居住、探親等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按在外就醫(yī)管理規(guī)定執(zhí)行。?

  第二十七條 職工工傷、生育所致的醫(yī)療費(fèi)用按工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。?

  第二十八條 參保職工因違法犯罪、酗酒、故意自傷自殘（精神病患者除外）、交通事故、醫(yī)療事故等所致的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。?

  第二十九條 在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立和完善社會(huì)醫(yī)療保障體系：?

  （一）實(shí)行大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，通過(guò)建立大額醫(yī)療保險(xiǎn)制度解決，具體辦法按統(tǒng)籌地區(qū)大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行；?

  （二）國(guó)家公務(wù)員享受?chē)?guó)家規(guī)定的醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法按統(tǒng)籌地區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策執(zhí)行；?

  （三）建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，具體辦法按統(tǒng)籌地區(qū)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行；?

  （四）鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。?

  第三十條 低收入家庭和生活困難的職工因醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重而影響基本生活時(shí)，由職工所在單位適當(dāng)給予補(bǔ)助。?

第六章 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

  

  第三十一條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工除享受本辦法第五章規(guī)定的基本醫(yī)療待遇外，還享受下列基本醫(yī)療待遇：?

  （一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工醫(yī)療費(fèi)封頂限額在基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂限額基礎(chǔ)上提高15萬(wàn)元；

  （二）支付門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工的個(gè)人帳戶(hù)資金用完后，當(dāng)年再次發(fā)生的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，按年度計(jì)算，在職職工個(gè)人自付部分超過(guò)400元的，其超過(guò)部分個(gè)人自付50%，統(tǒng)籌基金支付50%；退休人員個(gè)人自付部分超過(guò)300元的，其超過(guò)部分個(gè)人自付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工個(gè)人帳戶(hù)資金用完后，發(fā)生急性腦

血管病（恢復(fù)期1年）治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%；?

  （三）適當(dāng)提高特殊檢查、特殊治療、特殊用藥報(bào)銷(xiāo)比例。具體辦法按本辦法第三十五條、第三十六條、第三十七條規(guī)定執(zhí)行。?

  第三十二條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)行單獨(dú)核算。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資比例及醫(yī)療待遇提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)執(zhí)行。?

  

第七章 特殊檢查、特殊治療、特殊用藥規(guī)定?

  

  第三十三條 特殊檢查是指應(yīng)用χ-射線(xiàn)計(jì)算機(jī)體層攝影裝置（CT）、磁共振成像裝置（MRI）、心臟及血管造影χ線(xiàn)機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（

SPECT）、彩色多普勒儀以及其他被醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)認(rèn)定納入大型儀器的檢查項(xiàng)目。?

  第三十四條 參保職工門(mén)診進(jìn)行特殊檢查所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工進(jìn)行門(mén)診特殊檢查應(yīng)先由定點(diǎn)醫(yī)院診治醫(yī)師提出申請(qǐng)、臨床科主任簽字、醫(yī)院醫(yī)保科審核、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后進(jìn)行，急診可先行檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。其費(fèi)用先由職工現(xiàn)金墊付，治療終結(jié)后到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。?

  第三十五條 參保職工住院時(shí)進(jìn)行特殊檢查的，應(yīng)經(jīng)診治醫(yī)生提出申請(qǐng)、臨床科主任簽字、醫(yī)院醫(yī)?？仆夂筮M(jìn)行，并直接使用醫(yī)?？ńY(jié)算。所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工由統(tǒng)籌基金支付70%、個(gè)人自付30%；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工由統(tǒng)籌基金支付85%、個(gè)人自付15%。?

  第三十六條 參保職工門(mén)診發(fā)生的特殊治療費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診醫(yī)療待遇和管理辦法執(zhí)行。住院發(fā)生的特殊治療費(fèi)用按以下規(guī)定執(zhí)行：?

  （一）應(yīng)用立體定向放射裝置（γ-刀、χ-刀）治療、腔鏡手術(shù)費(fèi)，心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換人工器官、體內(nèi)放置材料的費(fèi)用，心臟激光打孔、快中子治療、抗腫瘤生物治療、高壓氧治療的費(fèi)用和臨床必須使用、單價(jià)在500元以上的一次性耗材，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工由統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自付40%；補(bǔ)充醫(yī)療保

險(xiǎn)參保職工由統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%。上述治療期間的其他基本醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行；?

  （二）進(jìn)行器官、組織移植（包括腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓）取得器官源、組織源所發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。進(jìn)行器官、組織移植過(guò)程中的基本醫(yī)療費(fèi)用

按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行；?

  （三）參保職工因病情需進(jìn)行特殊治療的，應(yīng)經(jīng)診治醫(yī)師提出申請(qǐng)、醫(yī)院醫(yī)保科審核同意后進(jìn)行，并使用醫(yī)保卡結(jié)算費(fèi)用。?

  第三十七條 參保職工門(mén)診使用職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類(lèi)目錄”的藥品按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的門(mén)診醫(yī)療待遇和管理辦法執(zhí)行。住院使用“乙類(lèi)目錄”中的藥品應(yīng)經(jīng)診治醫(yī)師提出申請(qǐng)、醫(yī)院醫(yī)保科同意后進(jìn)行，所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自付30%；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工由統(tǒng)籌基金支付85%，個(gè)人自付15%，并使用醫(yī)?？ńY(jié)算。?

  第三十八條 門(mén)診緊急搶救需使用職工醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外的藥品，所發(fā)生的費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療待遇執(zhí)行。參保職工住院緊急搶救所使用藥品目錄外的藥品，按“乙類(lèi)目錄”規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)待遇執(zhí)行，并使用醫(yī)?？ńY(jié)算。臨床科室應(yīng)在使用后三日內(nèi)將使用的藥品及費(fèi)用情況報(bào)本院醫(yī)?？频怯泜浒浮?

  第三十九條 參保職工所發(fā)生的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥的費(fèi)用不作為本人年醫(yī)療費(fèi)累計(jì)，但納入本人年統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)累計(jì)額。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工發(fā)生的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥的門(mén)診費(fèi)用不沖抵個(gè)人帳戶(hù)及自付段。超過(guò)統(tǒng)籌基金支付最高封頂限額以上的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不再支付。

  第四十條 今后國(guó)家規(guī)定的應(yīng)納入特殊檢查、治療的診療項(xiàng)目，其個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的分擔(dān)比例另行確定后執(zhí)行。

  第四十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊檢查、治療的醫(yī)用儀器進(jìn)行審核登記，并限定使用。?

  （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)提供有關(guān)特殊檢查、治療設(shè)備的購(gòu)置價(jià)格、臨床適應(yīng)癥及療效、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等材料，由醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求統(tǒng)籌確認(rèn)后，為參保職工提供服務(wù)，并使用醫(yī)保卡結(jié)算費(fèi)用。未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)確認(rèn)的特殊檢查、治療儀器，其所發(fā)生的一切費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；?

  （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其它經(jīng)物價(jià)部門(mén)批準(zhǔn)可單獨(dú)收費(fèi)的治療儀器，應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)確認(rèn)，并提出具體管理辦法后為參保職工提供服務(wù)。?

  

第八章 醫(yī)療管理?

  

  第四十二條 參保職工憑《荊州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》（簡(jiǎn)稱(chēng)“保險(xiǎn)證”）、《荊州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（簡(jiǎn)稱(chēng)“保險(xiǎn)卡”）、《荊州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用門(mén)診病歷》（簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)用病歷”）（以下統(tǒng)稱(chēng)“三證”）就診。職工個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)資金記載于醫(yī)?？▋?nèi)。?

  第四十三條 參保職工門(mén)診使用個(gè)人帳戶(hù)時(shí)，可以在任何一家取得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就醫(yī)、購(gòu)藥，也可在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，并使用醫(yī)?？ńY(jié)算基本醫(yī)療費(fèi)用。其中企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所（室）僅限服務(wù)本單位職工。?

  第四十四條 統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。按照就近擇優(yōu)的原則，參保單位或者個(gè)人從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇1—2家作為住院定點(diǎn)醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院一家、二級(jí)及以下醫(yī)院一家。企事業(yè)單位職工醫(yī)院經(jīng)申請(qǐng)批準(zhǔn)后可同時(shí)作為本單位職工的定點(diǎn)醫(yī)院。?

  第四十五條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工個(gè)人帳戶(hù)使用完后的門(mén)診診治，應(yīng)在本人所屬的定點(diǎn)醫(yī)院就診，因病情需要，可持“三證”到取得職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的專(zhuān)科醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院診治。?

  第四十六條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工個(gè)人帳戶(hù)用完后，當(dāng)年再次發(fā)生的門(mén)診基本醫(yī)療費(fèi)用先由本人現(xiàn)金墊付，其后憑“三證”、醫(yī)保專(zhuān)用收據(jù)由參保單位集中到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷(xiāo)。參保職工門(mén)診特殊慢性病應(yīng)持三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷證明、相關(guān)原始病情資料和單位證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)，其發(fā)生的費(fèi)用按門(mén)診特殊慢性病管理辦法執(zhí)行。?

  第四十七條 參保職工不得指定醫(yī)生開(kāi)藥，不得要求醫(yī)生超規(guī)定開(kāi)藥，臨床醫(yī)師不得開(kāi)“搭車(chē)方、大處方、人情方”。原則上門(mén)診用藥量為：急性病3—5日量，慢性病7—10日量，因病情需超量用藥的需報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工同一疾病三日內(nèi)反復(fù)就診、重復(fù)給藥發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。?

  第四十八條 參保職工患有《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》所列的疾病，憑“三證”和單位（社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站）證明或本人身份證原件、復(fù)印件到本人所屬的定點(diǎn)醫(yī)院辦理入院手續(xù)。參保職工患有《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》未列入的疾病，因病情嚴(yán)重確需住院治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院出具診斷證明，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付，并使用醫(yī)保卡結(jié)算費(fèi)用。?

  第四十九條 參保職工入院后，病區(qū)護(hù)理部應(yīng)首先檢查就醫(yī)職工保險(xiǎn)證，人證一致的將保險(xiǎn)證放病區(qū)護(hù)理部保管，人證不一致的應(yīng)及時(shí)通知本院醫(yī)?？?，由醫(yī)保科通知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)處理。?

  第五十條 參保職工患有需到專(zhuān)科醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位（社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站）證明或本人身份證原件、復(fù)印件直接到專(zhuān)科或中醫(yī)醫(yī)院辦理入院手續(xù)。

  第五十一條 參保職工出院帶藥量一般不超過(guò)7天，慢性病不超過(guò)15天，如因病情需要增加出院帶藥量的，需報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。?

  第五十二條 參保職工急診不能赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，可在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，并于次日?qǐng)?bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。原則上入院后三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審批登記手續(xù)，否則其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。?

  第五十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須執(zhí)行住院病人付費(fèi)一日清單制度，收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公布在收費(fèi)處醒目位置。?

  

第九章 在外就醫(yī)規(guī)定?

  

  第五十四條 在外就醫(yī)的情形包括因公出差、異地居住、法定假期在外、探親期間在外因急診入院，單位派駐異地工作因病入院和經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等其他情形?；踞t(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工因公出差因急診入院、單位派駐異地工作因病入院在外發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用按市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行，其他情形在外就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%后再按市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行。

  第五十五條 參保人員在外因急診治療的，應(yīng)就近到鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。參保人員回本市后應(yīng)憑“三證”、單位（社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站）證明和就醫(yī)有效票據(jù)10日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷(xiāo)。?

  第五十六條 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級(jí)醫(yī)院及專(zhuān)科醫(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)市外的，應(yīng)先由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院組織院內(nèi)或院外會(huì)診，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保科審核，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)外地診治所發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。?

  第五十七條 在外就醫(yī)所發(fā)生的費(fèi)用在審核報(bào)銷(xiāo)時(shí)需出具“三證”、門(mén)診病歷（含檢查單、處方）或出院小結(jié)、醫(yī)囑、住院費(fèi)用清單、有效票據(jù)等。?

  第五十八條 在外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用在審核報(bào)銷(xiāo)時(shí)必須符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。?

  

第十章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的范圍?

  

  第五十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的診療項(xiàng)目：?

  （一）服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)。?

  1.掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。?

  2.出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。?

  （二）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)。?

  1.各種美容、健康項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。

  2.各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。?

  3.各種健康體檢。?

  4.各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。?

  5.各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定。?

  （三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)。?

  1.應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)

備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。?

  2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。?

  3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。?

4.省物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類(lèi)。?

  1.各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源。?

  2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。?

  3.近視眼矯形術(shù)。?

  4.氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。?

  （五）其他。?

  1.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。?

  2.各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。?

  第六十條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用：?

  （一）就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)；?

  （二）空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、食品保溫費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；?

  （三）陪護(hù)費(fèi)、護(hù)士費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)；?

  （四）膳食費(fèi)；?

  （五）文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。?

  第六十一條 出國(guó)和赴港、澳、臺(tái)地區(qū)（含公派人員）期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。?

  第六十二條 住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開(kāi)出出院通知單后的一切費(fèi)用，掛名住院或不符合住院條件的醫(yī)療費(fèi)用。

  第六十三條 跨年度一個(gè)月內(nèi)未報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，“三證”遺失后未掛失間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。?

  第六十四條 治療期間與患者病情無(wú)關(guān)的藥品、檢查、治療費(fèi)，門(mén)診處方與診斷不符的藥品費(fèi)。?

  第六十五條 未經(jīng)物價(jià)和衛(wèi)生主管部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自定項(xiàng)目、新開(kāi)展的檢查、治療項(xiàng)目、自制制劑，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所發(fā)生的一切費(fèi)用；國(guó)家定價(jià)的藥品，超出規(guī)定零售價(jià)格收取的費(fèi)用；其他藥品超出規(guī)定加成率收取的費(fèi)用。?

  第六十六條 其他不屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用。

  

第十一章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)與費(fèi)用結(jié)算?

  

  第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店資格審查和確認(rèn)制度。由醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)按照國(guó)家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理辦法進(jìn)行資格審查，對(duì)符合條件的發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店資格證書(shū)，并向社會(huì)公布。?

  第六十八條 參保職工使用個(gè)人帳戶(hù)時(shí)，可以在所在統(tǒng)籌地區(qū)獲得職工醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和定點(diǎn)藥店就醫(yī)、購(gòu)藥。?

  第六十九條 參保職工憑醫(yī)療保險(xiǎn)證件就醫(yī)。屬個(gè)人帳戶(hù)支付的費(fèi)用以及統(tǒng)籌基金支付的住院基本醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行記帳支付，其他醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行現(xiàn)金支付。?

  第七十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持“因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)”的原則為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。參保單位和參保人員可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和質(zhì)量在每年年底提出更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。?

  第七十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用償付。對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則和當(dāng)年統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法執(zhí)行。

第七十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店應(yīng)配備專(zhuān)（兼）職管理人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作。對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)要單獨(dú)建帳，并按要求及時(shí)、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人員醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況。?

  第七十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店參保人員醫(yī)療費(fèi)用的檢查和審查，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店有義務(wù)提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的有關(guān)診治資料及帳目清單。?

  第七十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)力、義務(wù)和責(zé)任。?

  第七十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)應(yīng)會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。?

  

第十二章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督?

  

第七十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。?

第七十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)營(yíng)運(yùn)，并嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定和財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒發(fā)的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，建立健全預(yù)決算制度、內(nèi)部財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)和審計(jì)制度。?

  第七十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，認(rèn)真編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)算，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)執(zhí)行。年度終了，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)編制職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度決算，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)審核。審計(jì)部門(mén)要定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì)。

  第七十九條 參保單位應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況定期向職工公布。如出現(xiàn)遲交、少交、不交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的情況，職工有權(quán)向醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)和有關(guān)部門(mén)投訴。?

  第八十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依法核查參保單位與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料。?

  第八十一條 設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)代表、參保單位代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、工會(huì)代表和有關(guān)專(zhuān)家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽(tīng)取醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、營(yíng)運(yùn)、管理及服務(wù)工作的報(bào)告，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

  

第十三章 獎(jiǎng) 懲?

  

  第八十二條 對(duì)在職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作中取得優(yōu)異成績(jī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保單位及其工作人員，由醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)給予表彰或獎(jiǎng)勵(lì)。

  第八十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，由醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)責(zé)令其改正，有非法所得的，追回非法所得，并對(duì)負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人視情節(jié)輕
重，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：?

（一）未按規(guī)定將職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人醫(yī)療帳戶(hù)、社會(huì)統(tǒng)籌基金的；

（二）工作失職或違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

  （三）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；?

  （四）利用職權(quán)和工作之便索賄受賄、徇私舞弊的；?

  （五）擅自減、免或者增加參保單位和人員應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；?

  （六）其他違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。?

  第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店及其工作人員有下列行為之一者，責(zé)令限期整改，追回已發(fā)生的費(fèi)用，對(duì)拒不整改或整改無(wú)效的取消定點(diǎn)資格：?

  （一）診治、記帳不驗(yàn)證或弄虛作假，將不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)列入職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；?

  （二）將不屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的；?

  （三）利用職權(quán)之便搭車(chē)開(kāi)藥、串換藥品或進(jìn)行明顯不合理檢查的；?

  （四）按規(guī)定應(yīng)當(dāng)記帳而收取病人現(xiàn)金的；?

  （五）將本院有條件診治的病人借故推諉給其他醫(yī)院的；

  （六）不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院治療的，任意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間的，采用掛名住院、分解住院或編造虛假病歷的，將病人住進(jìn)超標(biāo)準(zhǔn)病房，并將其費(fèi)用列入統(tǒng)籌基金支付范圍的；?

  （七）其他違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的。?

  第八十五條 不執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)及自立項(xiàng)目收費(fèi)的，由物價(jià)、財(cái)政行政管理部門(mén)依法查處。?

  第八十六條 參保單位未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。?

  第八十七條 參保單位及其有關(guān)責(zé)任人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)依據(jù)前條規(guī)定作出的行政處罰決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可以依法提起訴訟。?

  第八十八條 參保單位逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金的，由醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門(mén)申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制征繳。?

  第八十九條 參保職工有下列行為之一者，責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，可暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇1年；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

  （一）將本人醫(yī)療保險(xiǎn)證件供他人使用就診的；?

  （二）冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證件就診的；?

  （三）利用職工醫(yī)療保險(xiǎn)證件開(kāi)藥進(jìn)行非法倒賣(mài)的；?

  （四）其他違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。?

  

第十四章 附 則?

  

  第九十條 各縣、市可根據(jù)國(guó)務(wù)院、省政府的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本地實(shí)際，參照本辦法制定實(shí)施細(xì)則。?

第九十一條 本辦法具體應(yīng)用中的問(wèn)題，由荊州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第九十二條 本辦法自2008年7月1日起施行。本辦法實(shí)施前，市政府有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。