南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法

南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法

　　第265號

　?。?007年11月27日發(fā)布，2017年10月30日修訂）

　　第一章 總 則
　　第一條 為了完善城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險制度，保障參保人員基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
　　第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險。
　　第三條 市、區(qū)人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)一協(xié)調(diào)和綜合管理城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。
　　市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。市、區(qū)勞動保障行政部門按管理權(quán)限，負(fù)責(zé)本行政區(qū)的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作，市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險事務(wù)。
　　發(fā)展和改革、財政、民政、衛(wèi)生、教育、食品和藥品監(jiān)督管理、稅務(wù)、物價、審計、公安等部門和工會組織應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。
　　第四條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)根據(jù)用人單位、個人和政府財政的承受能力，合理確定籌資水平，并堅持保障水平與本地經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和全覆蓋的原則。
　　第五條 市勞動保障行政部門根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展和基本醫(yī)療保險制度運行情況，會同有關(guān)部門適時提出調(diào)整基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、繳費標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇的意見，報市人民政府批準(zhǔn)。
　　第六條 建立城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險監(jiān)督組織，負(fù)責(zé)對醫(yī)療保險政策的執(zhí)行情況進(jìn)行社會監(jiān)督。醫(yī)療保險監(jiān)督組織由人大代表、政協(xié)委員和政府有關(guān)部門、工會、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店代表以及有關(guān)專家組成。
　　第二章 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險
　　第七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是政府強制性社會保險。城鎮(zhèn)各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位、社會團體（以下簡稱用人單位）及其從業(yè)人員（含單位退休退職人員、1～6級退役殘疾軍人），以及靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
　　國家機關(guān)、事業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第八條 用人單位應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定到經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
　　靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐膮^(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
　　第九條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。用人單位按在職職工工資總額的9%繳納；在職職工按本人工資收入的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。退休人員個人不繳費。
　　靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門會同財政部門另行制定并向社會公布。
　　第十條 用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費，企業(yè)從職工福利費中列支；國家機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體按原資金渠道解決；其他用人單位按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費由個人承擔(dān)。
　　第十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶組成：
　?。ㄒ唬┙y(tǒng)籌基金包括用人單位和靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人帳戶后剩余部分以及滯納金、利息、財政補貼、一次性調(diào)節(jié)金和其他收入。
　?。ǘ﹤€人帳戶包括參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費、統(tǒng)籌基金中劃入的部分、利息和其他收入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
　　統(tǒng)籌基金分別按在職職工本人繳費基數(shù)和退休（職）人員本人上年度月平均養(yǎng)老金的一定比例按月劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人帳戶。退休（職）人員個人帳戶低于最低劃帳額的，其差額部分由統(tǒng)籌基金按月補足。
　　第十二條 退休人員人數(shù)占在職職工人數(shù)比例超過33%的用人單位，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險時應(yīng)當(dāng)按規(guī)定繳納一次性基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金。
　　用人單位參保前因病、非因工致殘完全喪失勞動能力及其他按國家規(guī)定辦理提前退休的人員（根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定從事特殊工種提前退休的人員除外），用人單位應(yīng)按規(guī)定為其一次性繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費至法定退休年齡。
　　參保后退休的人員，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費年限男不滿25年、女不滿20年的，且實際繳費年限不滿10年的，在辦理退休手續(xù)時，用人單位或參保人員個人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補足所差年份的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費。
　　第十三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在本市各統(tǒng)籌地區(qū)流動時，醫(yī)療保險關(guān)系可以按規(guī)定轉(zhuǎn)移，繳費年限合并計算。經(jīng)辦機構(gòu)在辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)時應(yīng)當(dāng)對參保人員個人帳戶進(jìn)行清算。
　　第十四條 用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇。
　　第三章 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險
　　第十五條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：
　?。ㄒ唬┪聪硎艹擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險，男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鎮(zhèn)居民；
　?。ǘ┠隄M16周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入、無社會保險的城鎮(zhèn)居民；
　?。ㄈ└黝愒谛Ｖ行W(xué)生（包括幼兒園、小學(xué)、初中、高中、職高、特殊學(xué)校）及嬰幼兒；
　　（四）非本市城鎮(zhèn)戶籍的進(jìn)城務(wù)工人員的子女，在本統(tǒng)籌地區(qū)中小學(xué)借讀且其父母一方已參加本統(tǒng)籌地區(qū)社會保險的；
　　（五）市屬全日制高等、中等?？圃盒?、技校等在校學(xué)生。
　　第十六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)?shù)奖救藨艏诘鼗蚓幼〉氐膮^(qū)或街道（鎮(zhèn)）經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。
　　第十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行政府補助與單位分擔(dān)、個人繳費相結(jié)合。
　　財政對老年居民、享受最低生活保障待遇人員、重度殘疾人、學(xué)生兒童等對象繳費給予補助。
　　用人單位對符合計劃生育政策的職工子女和供養(yǎng)直系親屬參保費用部分分擔(dān)。
　　第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年繳納，每年11月1日至12月25日為繳費期。在規(guī)定期限內(nèi)辦理參保登記手續(xù)并足額繳費的，從繳費次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
　　第十九條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，基金由財政補助資金、居民個人繳費及利息等組成。
　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人帳戶。
　　第四章 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險
　　第二十條 對已經(jīng)建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工，用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；對短期聘用和雇用的農(nóng)民工，用人單位或雇主必須為其參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。
　　第二十一條 用人單位參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定到統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，并按規(guī)定繳費。
　　第二十二條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實行低費率，以保當(dāng)期、保大病為主，不建立個人賬戶。參保農(nóng)民工按規(guī)定享受農(nóng)民工大病醫(yī)療保險待遇。
　　第五章 補充醫(yī)療保險
　　第二十三條 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)同時參加大病醫(yī)療救助。
　　大病醫(yī)療救助費由參保人員（含退休、退職人員）個人每月按規(guī)定繳納。
　　大病醫(yī)療救助基金包括個人繳納的大病醫(yī)療救助費、利息和其他收入。
　　第二十四條 有條件的用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定建立企業(yè)職工補充醫(yī)療保險。
　　用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險所需費用，在工資總額4%以內(nèi)的部分，依照規(guī)定從成本中列支。
　　第二十五條 參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的人員應(yīng)當(dāng)同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險。
　　農(nóng)民工大病醫(yī)療互助費由個人按規(guī)定繳納，用人單位負(fù)責(zé)代扣代繳。
　　第六章 醫(yī)療保險待遇
　　第二十六條 參保人員身份發(fā)生變化，可以按規(guī)定在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險之間進(jìn)行轉(zhuǎn)接。具體轉(zhuǎn)接辦法由市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門制定。
　　第二十七條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇：
　?。ㄒ唬┢胀ㄩT診費用由個人帳戶或個人支付；
　　（二）門診慢性病費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的按規(guī)定實行限額補助；
　?。ㄈ╅T診特定項目費用按規(guī)定比例支付；
　　（四）門診精神病、門診艾滋病費用按規(guī)定實行定額補助；
　?。ㄎ澹┳≡嘿M用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療救助基金按規(guī)定比例支付；
　?。┘彝ゲ〈操M用實行限額補助；
　?。ㄆ撸┢渌踞t(yī)療保險待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇：
　　（一）門診和門診大病費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，實行限額補助；
　?。ǘ┳≡嘿M用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，由參保人員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例支付；
　?。ㄈ┢渌踞t(yī)療保險待遇按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第二十九條 農(nóng)民工大病醫(yī)療保險參保人員按規(guī)定享受門診大病和住院待遇。
　　門診大病和住院費用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的，按規(guī)定支付。
　　第三十條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和個人自付比例標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同有關(guān)部門制定。
　　第三十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的門診慢性病、門診特定項目、門診精神病、門診艾滋病、家庭病床的范圍，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的門診大病病種，按統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并實行申請準(zhǔn)入和備案管理。
　　第三十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療服務(wù)范圍參照國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　治療性醫(yī)院制劑的準(zhǔn)入和藥品、醫(yī)療服務(wù)的自付比例由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、藥品監(jiān)管等部門確定。
　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在上述目錄范圍內(nèi)用藥和享受醫(yī)療服務(wù)的，按基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定支付費用。
　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險參保人員的用藥和醫(yī)療服務(wù)范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第三十三條 用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后中斷或未足額繳費，自次月起暫停其在職職工的基本醫(yī)療保險待遇，并中止向個人賬戶劃賬。
　　靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后中斷或未足額繳費，自次月起暫停其基本醫(yī)療保險待遇，并中止向個人帳戶劃帳；在三個月內(nèi)補足欠費的，補劃個人帳戶，繳費年限連續(xù)計算，并從補繳次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇；欠費超過三個月再次繳費的，必須連續(xù)繳費滿六個月后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇，實際連續(xù)繳費年限重新計算。靈活就業(yè)人員欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金不予支付。
　　城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定期限參?；騾⒈Ｖ袛嗪罄m(xù)保的，按規(guī)定實行等待期制度。中斷繳費期間和等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
　　用人單位未按規(guī)定參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險或中斷繳費的，農(nóng)民工發(fā)生的醫(yī)療費用，符合農(nóng)民工大病醫(yī)療保險規(guī)定支付的部分，由用人單位全額承擔(dān)。
　　第三十四條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。
　　第七章 醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理
　　第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。
　　第三十六條 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂定點服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理，并向社會公布。
　　第三十七條 參保人員應(yīng)當(dāng)持經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一發(fā)放的《社會保障卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店就醫(yī)（搶救除外）或購藥。
　　參保人員憑卡就醫(yī)、購藥時，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)予以核驗。
　　參保人員不得將本人的《社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或以其他方式騙取城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險待遇、套取基本醫(yī)療保險基金。
　　第三十八條 鼓勵和引導(dǎo)參保人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。
　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保居民需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。
　　第三十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，向參保人員提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范醫(yī)療行為，降低參保人員自付費用的比例，減輕參保人員的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
　　第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店禁止有下列行為：
　?。ㄒ唬┎徊轵炨t(yī)療保險就醫(yī)憑證，造成醫(yī)療保險基金損失；
　?。ǘ⒎腔踞t(yī)療保險的病種、藥品、診療項目和特殊醫(yī)用材料等列入基本醫(yī)療保險支付，或者將非醫(yī)療保險基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費用列入醫(yī)療保險基金結(jié)付，套取醫(yī)療保險基金；
　?。ㄈQ藥、換項目、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金支出；
　?。ㄋ模┎扇卧灬t(yī)學(xué)診斷書或者偽造診療項目等形式，騙取醫(yī)療保險基金支出；
　?。ㄎ澹┢渌_取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的行為。
　　第八章 醫(yī)療費用結(jié)算
　　第四十一條 符合城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險用藥、醫(yī)療服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，納入城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算范圍。
　　城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險費用結(jié)算應(yīng)當(dāng)通過計算機信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實行標(biāo)準(zhǔn)記錄與傳輸，經(jīng)辦機構(gòu)適時監(jiān)控。
　　第四十二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列規(guī)定結(jié)算：
　　（一）應(yīng)當(dāng)由個人帳戶支付的部分，由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店結(jié)算；
　?。ǘ?yīng)當(dāng)由個人現(xiàn)金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店與個人直接結(jié)算；
　　（三）應(yīng)當(dāng)由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌和大病救助基金支付的部分，由經(jīng)辦機構(gòu)稽核、考核后，按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店定期預(yù)撥、決算。
　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的醫(yī)療費用結(jié)算參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行。
　　第四十三條 參保人員需要轉(zhuǎn)診治療的，按統(tǒng)籌地區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　異地安置的退休（職）人員或駐外地工作學(xué)習(xí)六個月以上的參保人員（以下簡稱長期駐外人員），應(yīng)當(dāng)在其申請的當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并報統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)備案。
　　轉(zhuǎn)診人員、長期駐外人員辦理備案手續(xù)后在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，參保人員臨時外出期間因搶救住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按有關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷。
　　第九章 監(jiān)督與管理
　　第四十四條 統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險事務(wù)，應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
　?。ㄒ唬┴?fù)責(zé)城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險的登記、調(diào)查、統(tǒng)計；
　?。ǘ┌凑找?guī)定負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金的管理，核定城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險待遇；
　?。ㄈ┮婪▽Χc醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險法律、法規(guī)的情況進(jìn)行稽查、稽核；
　　（四）為參保人員和參保單位提供免費咨詢服務(wù)；
　?。ㄎ澹┢渌匆?guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。
　　第四十五條 經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費不得從城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金中提取，由同級財政部門列入年度財政預(yù)算。
　　第四十六條 衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理。
　　價格管理部門應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策的監(jiān)督管理。
　　食品和藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理。
　　第四十七條 城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金實行預(yù)、決算和收支兩條線管理。基金納入財政專戶，專款專用，單獨核算。
　　財政、審計、勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法對城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
　　第四十八條 任何單位和個人有權(quán)檢舉定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店、用人單位、參保人員和經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。勞動保障行政部門可以按規(guī)定對舉報人給予獎勵。
　　第四十九條 用人單位和參保人員有權(quán)向經(jīng)辦機構(gòu)查詢本單位或本人的醫(yī)療保險繳費、待遇給付等情況。
　　第五十條 用人單位每年應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)療保險繳費情況向職工公布。
　　第五十一條 勞動保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店誠信制度。經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店進(jìn)行檢查時，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店有義務(wù)提供相關(guān)資料及費用清單。對不提供或者提供不全的，責(zé)令限期提供或補全；逾期不改的，城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金不予支付費用。
　　對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的行為，勞動保障行政部門可以向社會公布。
　　第五十二條 本市適時建立城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險風(fēng)險儲備金制度。風(fēng)險儲備金從征繳的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險基金中提取。
　　第十章 法律責(zé)任
　　第五十三條 用人單位未按規(guī)定足額繳納城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險費或者不履行代扣代繳義務(wù)的，由有關(guān)部門按國務(wù)院《勞動保障監(jiān)察條例》和《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定予以處理。
　　第五十四條 用人單位違反本辦法第十五條規(guī)定的，該參保人員的醫(yī)療保險關(guān)系無效，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)向用人單位追回基本醫(yī)療保險基金已支付的費用，勞動保障行政部門可以對用人單位處以5000元以上10000元以下的罰款。
　　第五十五條 參保人員違反本辦法第三十八條第三款規(guī)定的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回基本醫(yī)療保險基金已支付的費用。勞動保障行政部門可以對參保人員處以基本醫(yī)療保險基金支付額1倍以上3倍以下的罰款。
　　第五十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反本辦法第四十一條規(guī)定，騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法追回醫(yī)療保險基金已支付的費用。勞動保障行政部門可以對定點醫(yī)療機構(gòu)處以5000元以上30000元以下的罰款，對定點零售藥店處以1000元以上10000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，暫?；蛘呷∠涠c醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格，并向社會公布。
　　第五十七條 勞動保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及政府其他部門工作人員玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊，造成醫(yī)療保險基金損失，或者侵害用人單位、參保人員利益的，由其所在單位或者上級主管部門給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
　　第五十八條 當(dāng)事人對勞動保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)的處理決定、處罰決定不服的，可以依法申請復(fù)議或提起訴訟。
　　第十一章 附 則
　　第五十九條 因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或大規(guī)模自然災(zāi)害等不可抗拒因素造成的醫(yī)療費用，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第六十條 用人單位中的老紅軍、離休人員的醫(yī)療待遇按國家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　部省屬高等院校在校學(xué)生的醫(yī)療待遇按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第六十一條 市勞動保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則。
　　第六十二條 本辦法自2008年4月1日起施行。本辦法施行前本市制定的有關(guān)基本醫(yī)療保險規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
　　
　　注：

　　　南京市人民政府關(guān)于修改和廢止部分政府規(guī)章的決定

　　第321號令

　　《南京市人民政府關(guān)于修改和廢止部分政府規(guī)章的決定》已經(jīng)2017年10月27日市政府第138次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2017年12月1日起施行。

　　市長：繆瑞林   

　　2017年10月30日  

　　為了加強政府規(guī)章管理，維護法制統(tǒng)一，根據(jù)國家、省、市關(guān)于加強法治政府建設(shè)和“放管服”改革的相關(guān)要求，經(jīng)對本市現(xiàn)行有效的107件政府規(guī)章進(jìn)行清理，市人民政府決定對下列政府規(guī)章分別予以修改、廢止：
　?。ㄊ唬Α赌暇┦谐擎?zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》（第265號令）作出修改
　　1. 將第三條第一款、第九條第二款、第十七條中的“縣（區(qū)）”修改為“區(qū)”。
　　2. 將第三條第二款修改為“市勞動保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作，負(fù)責(zé)制定統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度。市、區(qū)勞動保障行政部門按管理權(quán)限，負(fù)責(zé)本行政區(qū)的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作，市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險事務(wù)?！?。
　　3. 刪去第四條、第十三條第一款、第三十六條第二款、第六十三條。
　　4. 將十條第二款修改為“靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門會同財政部門另行制定并向社會公布?！?。
　　5. 刪去第十二條第一款第（二）項中的“、一次性啟動基金”。
　　6. 將第十三條第四款修改為“參保后退休的人員，其在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費年限男不滿25年、女不滿20年的，且實際繳費年限不滿10年的，在辦理退休手續(xù)時，用人單位或參保人員個人應(yīng)當(dāng)按規(guī)定一次性補足所差年份的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費?！?。
　　7. 將第二十三條修改為“農(nóng)民工大病醫(yī)療保險實行低費率，以保當(dāng)期、保大病為主，不建立個人賬戶。參保農(nóng)民工按規(guī)定享受農(nóng)民工大病醫(yī)療保險待遇。”。
　　8. 將第三十四條第一款修改為“用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后中斷或未足額繳費，自次月起暫停其在職職工的基本醫(yī)療保險待遇，并中止向個人賬戶劃賬?！?。
　　9. 將第三十五條修改為“下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的?！?。
　　10. 將第三十七條修改為“經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店簽訂定點服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理，并向社會公布。”。
　　此外，對條文順序作相應(yīng)調(diào)整。