杭政辦[2017]6號 關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法市區(qū)實施細(xì)則的通知

各區(qū)、縣（市）人民政府，市政府各部門、各直屬單位：   



《杭州市基本醫(yī)療保障辦法市區(qū)實施細(xì)則》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。   

杭州市人民政府辦公廳

2017年12月27日

   

杭州市基本醫(yī)療保障辦法市區(qū)實施細(xì)則

   
第一章  總則

第一條 根據(jù)國家、省有關(guān)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理要求和《杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法的通知》（杭政〔2017〕64號）精神，結(jié)合市區(qū)醫(yī)療保障運行實際，制定本實施細(xì)則。   
第二條  基本醫(yī)療保障制度堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。   
建立健全以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療困難救助為托底，其他醫(yī)療保障制度為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，具體包括職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、大病保險和醫(yī)療困難救助制度。   
第三條  上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、拱墅區(qū)、西湖區(qū)、杭州高新開發(fā)區(qū)（濱江）、蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽區(qū)和杭州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、杭州西湖風(fēng)景名勝區(qū)、杭州大江東產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)（以下統(tǒng)稱市區(qū)）范圍內(nèi)的用人單位及其職工以及城鄉(xiāng)居民，按照本實施細(xì)則的規(guī)定納入市區(qū)基本醫(yī)療保障范圍。   
臨安區(qū)完成市區(qū)一體化過渡后，該區(qū)范圍內(nèi)的用人單位及其職工以及城鄉(xiāng)居民，納入市區(qū)基本醫(yī)療保障范圍。   
第四條  市社會保險行政部門主管市區(qū)基本醫(yī)療保障工作。市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦管理，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各區(qū)社會保險行政部門以及其他各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配合做好相關(guān)工作。　   


第二章  參保范圍

第五條  下列人員應(yīng)當(dāng)參加市區(qū)職工醫(yī)保：   
（一）國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、各類企業(yè)、民辦非企業(yè)等組織和個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）的全部職工、雇主及雇工（以下統(tǒng)稱在職職工）。   
（二）根據(jù)相關(guān)規(guī)定可以一次性協(xié)議繳納基本養(yǎng)老保險費和職工醫(yī)保費的人員（以下簡稱協(xié)繳人員）。   
（三）已按規(guī)定參加職工醫(yī)保直至法定退休年齡，并已按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或退休費（以下統(tǒng)稱基本養(yǎng)老金）的人員（以下簡稱退休人員）。   
（四）國家、省、市規(guī)定的其他人員。   
第六條 下列人員可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保：   
（一）市區(qū)戶籍，未在用人單位就業(yè)，且尚未辦理按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的勞動年齡段內(nèi)人員。   
（二）非市區(qū)戶籍，與用人單位終止或解除勞動關(guān)系，在市區(qū)參加職工醫(yī)保且實際繳費年限已累計滿10年的勞動年齡段內(nèi)人員。   
（三）國家、省、市規(guī)定的其他人員。   
第七條  下列人員可參加市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：   
（一）市區(qū)戶籍，未滿18周歲的少年兒童，或雖已滿18周歲但仍在市區(qū)中小學(xué)校就讀的學(xué)生；非市區(qū)戶籍，在市區(qū)中小學(xué)校就讀，且其父母一方已參加市區(qū)職工醫(yī)保的中小學(xué)生，以及在市區(qū)居住、其父母一方已參加市區(qū)職工醫(yī)保且累計繳費滿3年的學(xué)齡前兒童（以下統(tǒng)稱少年兒童）。   
（二）在杭州市行政區(qū)域內(nèi)各類全日制普通高等院校（包括民辦高等院校，以下簡稱高校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本?？茖W(xué)生、全日制研究生（以下統(tǒng)稱大學(xué)生）。   
（三）市區(qū)戶籍，18周歲以上，未參加市區(qū)職工醫(yī)保或異地基本醫(yī)療保險的人員（以下統(tǒng)稱其他城鄉(xiāng)居民）。   
（四）市區(qū)范圍內(nèi)的社會福利院、兒童福利院等公辦福利機(jī)構(gòu)集中收養(yǎng)的人員（以下統(tǒng)稱收養(yǎng)人員）。   
第八條  除政府另有規(guī)定外，外籍學(xué)生和外籍學(xué)齡前兒童不納入?yún)⒈７秶?nbsp;  
第九條 參加市區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，同時納入市區(qū)大病保險和醫(yī)療困難救助的參保范圍。   


第三章　費用征繳

第十條  用人單位和個人應(yīng)按照社會保險費征繳有關(guān)規(guī)定，及時辦理參保登記、變更、注銷和基數(shù)申報等手續(xù)。   
第十一條  職工醫(yī)保費、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、大病保險費和醫(yī)療困難救助費（以下統(tǒng)稱醫(yī)保費）實行市區(qū)統(tǒng)一征收。   
（一）應(yīng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費（含代扣在職職工個人繳費部分），由地稅部門負(fù)責(zé)征收。   
（二）應(yīng)由職工（含退休人員）個人繳納的大病保險費和醫(yī)療困難救助費，從其職工醫(yī)保個人賬戶（以下簡稱個人賬戶）中扣繳。   
（三）應(yīng)由靈活就業(yè)人員繳納的職工醫(yī)保費，由地稅部門委托相關(guān)機(jī)構(gòu)征收；應(yīng)由靈活就業(yè)人員繳納的大病保險費和醫(yī)療困難救助費，從其職工醫(yī)保個人賬戶中扣繳。   
（四）應(yīng)由城鄉(xiāng)居民個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、大病保險費和醫(yī)療困難救助費，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)收繳劃轉(zhuǎn)。   
（五）應(yīng)由政府補(bǔ)助的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費、大病保險費和醫(yī)療困難救助資金，列入當(dāng)年財政預(yù)算，由財政部門按規(guī)定劃撥。   
第十二條  用人單位按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費：   
（一）用人單位以當(dāng)月全部職工工資總額作為繳費基數(shù)（以下簡稱單位繳費基數(shù)），按10.5%的比例按月繳納職工醫(yī)保費，按規(guī)定劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人賬戶和大病保險基金。   
（二）因工致殘退出生產(chǎn)工作崗位的工傷職工，且未與用人單位終止或解除勞動關(guān)系的，用人單位應(yīng)以其傷殘津貼核發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為繳費基數(shù)，按月繳納職工醫(yī)保費，至其按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金為止。   
（三）用人單位給在職職工中的退役六級及以上殘疾軍人繳納的職工醫(yī)保費，由用人單位屬地政府給予全額補(bǔ)貼。計算單位繳費基數(shù)時，職工當(dāng)年月平均工資高于上年度全省在崗職工月平均工資（以下簡稱省平工資）300%的，按300%核定單位繳費基數(shù)；低于60%的，按60%核定單位繳費基數(shù)。   
第十三條  在職職工按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費：   
（一）在職職工以本人上年度月平均工資為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納職工醫(yī)保費，由用人單位按月代扣代繳。個人繳納的職工醫(yī)保費全部劃入職工本人的個人賬戶。   
（二）因工致殘退出生產(chǎn)崗位的工傷職工，以本人傷殘津貼為繳費基數(shù)，按2%的比例繳納職工醫(yī)保費，由用人單位按月代扣代繳。   
（三）在職職工中的退役六級及以上殘疾軍人個人不需繳納職工醫(yī)保費。   
計算職工繳費基數(shù)時，職工上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按300%核定繳費基數(shù)；低于60%的，按60%核定繳費基數(shù)。   
第十四條  靈活就業(yè)人員按以下規(guī)定繳納職工醫(yī)保費：   
（一）靈活就業(yè)人員以上年度省平工資的60%為繳費基數(shù)，按10.5%的比例按月繳納職工醫(yī)保費，按規(guī)定劃入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、個人賬戶和大病保險基金。   
（二）持有效期內(nèi)杭州市《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員（以下統(tǒng)稱持證人員），自到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)證件登記手續(xù)的當(dāng)月起，其個人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由政府補(bǔ)貼。其中，《最低生活保障邊緣家庭證》持有者個人應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費由政府補(bǔ)貼一半，其他持證人員由政府全額補(bǔ)貼。   
（三）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按靈活就業(yè)人員繳費標(biāo)準(zhǔn)按月繳納的職工醫(yī)保費，由失業(yè)保險基金支付。   
第十五條  協(xié)繳人員在辦理協(xié)繳手續(xù)時一次性繳納職工醫(yī)保費，具體標(biāo)準(zhǔn)按市政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。   
協(xié)繳人員再就業(yè)期間，按在職職工的標(biāo)準(zhǔn)繳納職工醫(yī)保費。   
政府根據(jù)未就業(yè)協(xié)繳人員的數(shù)量，按上年度省平工資2%的人均標(biāo)準(zhǔn)對職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)貼。   
第十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費按以下標(biāo)準(zhǔn)繳納，按規(guī)定劃入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病保險基金和醫(yī)療困難救助資金。   
（一）少年兒童的醫(yī)保費為每人每年650元，其中個人繳納250元，其余部分由政府補(bǔ)貼。   
（二）大學(xué)生的醫(yī)保費為每人每年240元，其中個人繳納60元，其余部分由政府補(bǔ)貼。政府補(bǔ)貼所需資金按照高校隸屬關(guān)系，由同級財政安排。持證人員中的大學(xué)生（含持有縣級及以上民政部門出具的家庭困難證明的大學(xué)生），其個人應(yīng)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費根據(jù)高校隸屬關(guān)系由同級政府全額補(bǔ)貼。   
（三）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為兩檔，參保人員可根據(jù)本人情況選擇參保：   
1.一檔：醫(yī)保費為每人每年1800元，其中個人繳納600元，其余部分由政府補(bǔ)貼；   
2.二檔：醫(yī)保費為每人每年1200元，其中個人繳納400元，其余部分由政府補(bǔ)貼。   
（四）《最低生活保障邊緣家庭證》持有者其個人應(yīng)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費由政府補(bǔ)貼一半，其他持證人員和重點優(yōu)撫對象由政府全額補(bǔ)貼。   
（五）收養(yǎng)人員由政府全額補(bǔ)助。   
第十七條  同一結(jié)算年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)不變，市政府可根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況適時調(diào)整。   
第十八條 大病保險費由個人繳納、醫(yī)保費劃轉(zhuǎn)、政府補(bǔ)貼構(gòu)成，用于建立大病保險基金。具體按以下規(guī)定辦理：   
（一）職工醫(yī)保參保人員年繳費標(biāo)準(zhǔn)為90元，其中個人繳納36元，職工醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)54元。個人應(yīng)繳納部分從其個人當(dāng)年賬戶資金中扣繳。   
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員年繳費標(biāo)準(zhǔn)為60元，其中個人繳納20元，政府每人每年補(bǔ)貼40元，個人應(yīng)繳納部分從其繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)。   
其中，大學(xué)生參保人員年繳費標(biāo)準(zhǔn)為20元，從其繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)。   
第十九條  醫(yī)療困難救助費由參保人員繳納，政府按規(guī)定給予補(bǔ)貼，用于建立醫(yī)療困難救助資金。具體按以下規(guī)定辦理：   
（一）職工醫(yī)保參保人員年繳費標(biāo)準(zhǔn)為12元,從其職工醫(yī)保個人賬戶當(dāng)年資金中扣繳。   
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員年繳費標(biāo)準(zhǔn)為12元,從其繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費中劃轉(zhuǎn)。   
（三）財政安排的專項資金由市、區(qū)兩級財政按照醫(yī)療困難救助資金實際支出數(shù)各承擔(dān)50%，各區(qū)當(dāng)年承擔(dān)部分由市財政進(jìn)行體制結(jié)算。   
第二十條  政府按本年度市區(qū)職工參保人員繳費總額的一定比例補(bǔ)充職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險基金，具體根據(jù)基金運行情況另行確定。   


第四章  職工醫(yī)保

第二十一條  參保人員應(yīng)連續(xù)繳納職工醫(yī)保費至享受職工醫(yī)保退休待遇為止。   
參保人員享受職工醫(yī)保退休待遇后，仍應(yīng)按規(guī)定繼續(xù)繳納大病保險和醫(yī)療困難救助費。   
第二十二條 符合參保條件的人員，應(yīng)在符合參保條件后的3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)，并在辦理參保繳費手續(xù)后的次月起享受職工醫(yī)保待遇。其中，在職職工由用人單位及時為其辦理職工醫(yī)保參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費。   
參保人員當(dāng)月未繳費的，次月起暫停享受職工醫(yī)保待遇。   
已參保的持證人員，自在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)證件登記手續(xù)的當(dāng)日起享受有關(guān)醫(yī)保待遇。   
第二十三條  符合參保條件的人員，未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)或連續(xù)中斷繳費3個月的，視為中斷參保。中斷參保按以下規(guī)定辦理：   
（一）中斷參保后辦理參保手續(xù)的，應(yīng)連續(xù)繳費滿6個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇（以下簡稱等待期）。在中斷參保期間和等待期發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。   
（二）因用人單位未及時為職工辦理參保手續(xù)，造成職工中斷參保的，職工在中斷參保期間及等待期發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)保基金不予支付。   
用人單位為職工辦理參保手續(xù)后，未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費導(dǎo)致全體職工中斷繳費的，由用人單位按規(guī)定補(bǔ)繳；用人單位足額補(bǔ)繳所欠職工醫(yī)保費的次月起，恢復(fù)其單位職工的醫(yī)保待遇。   
（三）中斷參保的，可按規(guī)定補(bǔ)繳中斷參保期間應(yīng)繳納的職工醫(yī)保費。   
補(bǔ)繳時間段內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。   
第二十四條  除另有規(guī)定外，參加職工醫(yī)保的退休人員，因個人原因被暫停醫(yī)保待遇的，暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。   
第二十五條 參保人員應(yīng)保未保期間的職工醫(yī)保費，可申請按應(yīng)保未保期間不同身份對應(yīng)的繳費標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳，具體按以下規(guī)定辦理：   
（一）以單位職工身份補(bǔ)繳的，本年度補(bǔ)繳時段的繳費基數(shù)按本人當(dāng)前繳費基數(shù)確定，以前年度補(bǔ)繳時段的繳費基數(shù)按補(bǔ)繳時上年度省平工資確定，繳費比例為單位10.5%、個人2%。   
職工補(bǔ)繳起始時間不得早于該單位納入職工醫(yī)保參保范圍時間。   
（二）以靈活就業(yè)人員身份補(bǔ)繳的，繳費基數(shù)按辦理補(bǔ)繳時上年度省平工資的60%確定，繳費比例為10.5%。   
靈活就業(yè)人員補(bǔ)繳起始時間不得早于2008年１月１日。   
（三）補(bǔ)繳年限記錄為繳費年限。   
（四）補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費不納入醫(yī)保支付范圍。   
（五）市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定劃轉(zhuǎn)補(bǔ)繳所對應(yīng)的相關(guān)基金、資金（以下統(tǒng)稱基金）?？蹨p應(yīng)由個人補(bǔ)繳的大病保險費和醫(yī)療困難救助費后，按規(guī)定補(bǔ)劃個人賬戶資金。   
第二十六條　參保人員在市區(qū)連續(xù)參保繳費至在市區(qū)按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡時，市區(qū)實際繳費年限滿10年（含），且累計繳費年限滿20年（含）的，可在辦理職工醫(yī)保繳費年限審核和退休待遇核定手續(xù)后，按規(guī)定辦理并享受市區(qū)職工醫(yī)保退休人員待遇。   
未達(dá)到上述繳費年限要求的參保人員，按以下規(guī)定辦理：   
（一）市區(qū)戶籍的，在市區(qū)連續(xù)參保繳費至在市區(qū)按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或法定退休年齡時，應(yīng)按照靈活就業(yè)人員的繳費標(biāo)準(zhǔn)參保繳費至達(dá)到上述繳費年限要求后，按規(guī)定辦理并享受市區(qū)職工醫(yī)保退休人員待遇。   
（二）非市區(qū)戶籍的，但在市區(qū)用人單位就業(yè)并連續(xù)參保繳費到法定退休年齡且可在市區(qū)按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時，應(yīng)按照靈活就業(yè)人員的繳費標(biāo)準(zhǔn)參保繳費至達(dá)到上述繳費年限要求后，按規(guī)定辦理并享受市區(qū)職工醫(yī)保退休人員待遇。非市區(qū)戶籍的，除另有規(guī)定外，未在市區(qū)用人單位就業(yè)并參加職工醫(yī)保，也不符合市區(qū)靈活就業(yè)人員參保條件的，到達(dá)法定退休年齡后不能辦理并享受市區(qū)職工醫(yī)保退休待遇。   
本條第（一）、（二）項中相關(guān)參保人員繼續(xù)參保繳費期間，其醫(yī)保待遇按照職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。   
第二十七條  下列情形可計算為職工醫(yī)保繳費年限。   
（一）職工醫(yī)保實際繳費年限（含市區(qū)城鎮(zhèn)企業(yè)職工大病住院基本醫(yī)療保險繳費年限）。   
（二）經(jīng)社會保險行政部門認(rèn)定的視同繳費年限。   
（三）2002年12月31日前符合國家和省有關(guān)規(guī)定的連續(xù)工齡。   
（四）大學(xué)生在杭就讀期間參加市區(qū)城鄉(xiāng)居民（大學(xué)生）醫(yī)保的繳費年限。   
（五）其他符合國家和省有關(guān)規(guī)定條件的。   
以上年限不重復(fù)計算。   
第二十八條  參保人員個人賬戶由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一建立和管理，并于每年年底進(jìn)行年度結(jié)轉(zhuǎn)。   
（一）結(jié)轉(zhuǎn)時，根據(jù)人員類別、年齡及繳費或劃賬額度等預(yù)設(shè)次年的個人賬戶當(dāng)年資金。   
（二）年度內(nèi)新參?；蚩缒甓壤m(xù)保人員，其個人賬戶當(dāng)年資金在辦理參（續(xù)）保手續(xù)的當(dāng)月預(yù)設(shè)。   
（三）個人賬戶當(dāng)年資金自繳費當(dāng)月起按月從職工醫(yī)保費中劃入。   
（四）個人賬戶當(dāng)年資金結(jié)余部分，年度結(jié)轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為歷年資金。   
第二十九條  參保人員個人賬戶資金分別按照以下規(guī)定劃入，并同時扣減應(yīng)由個人繳納的大病保險費和醫(yī)療困難救助費：   
（一）在職職工。45周歲（含）以下的按本人繳費基數(shù)的2.5% （含個人繳納的2%），45周歲以上至退休前的按本人繳費基數(shù)的2.8%（含個人繳納的2%），按月從職工醫(yī)保費中劃入其個人賬戶當(dāng)年資金。     
（二）靈活就業(yè)人員。45周歲（含）以下的按本人繳費基數(shù)的0.5%，45周歲以上至退休前的按本人繳費基數(shù)的0.8%，按月從職工醫(yī)保費中劃入其個人賬戶當(dāng)年資金。     
（三）協(xié)繳人員。按其辦理協(xié)繳手續(xù)時一次性繳納職工醫(yī)保費的50%，在協(xié)繳期間分月從職工醫(yī)保費中劃入其個人賬戶歷年資金。如再就業(yè)，另按在職職工參保，并劃入個人賬戶當(dāng)年資金。   
（四）退休人員。本人上年度基本養(yǎng)老金低于上年度省平工資的以上年度省平均工資為基數(shù)，高于上年度省平工資的以本人上年度基本養(yǎng)老金為基數(shù)，70周歲（含）以下的按基數(shù)的5.8%、70周歲以上的按基數(shù)的6.8%，按月從職工醫(yī)保費中劃入其個人賬戶當(dāng)年資金。   
個人賬戶政策可根據(jù)國家和省相關(guān)規(guī)定適時調(diào)整。   
第三十條 參保人員因跨年齡段、人員類別變動、繳費或劃賬額度調(diào)整、補(bǔ)退職工醫(yī)保費等原因造成個人賬戶當(dāng)年資金預(yù)設(shè)額度與當(dāng)年實際劃入額度不符的，按以下規(guī)定辦理：   
（一）當(dāng)年實際劃入額度高于當(dāng)年預(yù)設(shè)額度的，將差額部分劃入其個人賬戶歷年資金；   
（二）當(dāng)年實際劃入額度低于當(dāng)年預(yù)設(shè)額度的，將差額部分在其個人賬戶當(dāng)年資金中扣除。   
第三十一條  有下列情形之一的，停止劃入個人賬戶資金：   
（一）未按規(guī)定繳納或停止繳納職工醫(yī)保費的。   
（二）退休人員被停發(fā)基本養(yǎng)老金的。   
（三）社會保險行政部門規(guī)定的其他情形。   
第三十二條  個人賬戶當(dāng)年資金用于支付以下費用：   
（一）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診（含急診，下同）醫(yī)療費。   
（二）在定點零售藥店購買的符合醫(yī)保開支范圍的藥品費。   
（三）應(yīng)由個人繳納的大病保險費和醫(yī)療困難救助費。   
第三十三條  個人賬戶歷年資金用于支付參保人員發(fā)生的以下費用：   
（一）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）發(fā)生的應(yīng)由個人承擔(dān)的自費、自理和自付的醫(yī)療費。   
（二）使用除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費。   
（三）應(yīng)由個人承擔(dān)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)費。   
（四）國家和省規(guī)定的其他項目。   
第三十四條  個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規(guī)定轉(zhuǎn)移、清算和依法繼承。   
（一）個人賬戶結(jié)余資金在年度結(jié)轉(zhuǎn)時，按當(dāng)年12月31日執(zhí)行的銀行活期存款基準(zhǔn)利率計息一次，產(chǎn)生的利息劃入其個人賬戶歷年資金。   
（二）參保人員與用人單位終止或解除勞動關(guān)系后，在其他統(tǒng)籌地參保的，可按規(guī)定辦理個人賬戶實際結(jié)余資金的轉(zhuǎn)移；非市區(qū)戶籍且未在其他統(tǒng)籌地參保的，可按規(guī)定辦理個人賬戶清算。   
（三）參保人員從其他參保地轉(zhuǎn)移至市區(qū)參保后，可按規(guī)定將原參保地的個人賬戶實際結(jié)余資金轉(zhuǎn)移至市區(qū)，并全部劃入其個人賬戶歷年資金。   
（四）參保人員因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出、出國（出境）定居注銷戶籍、死亡等原因，轉(zhuǎn)移或清算個人賬戶的，須先結(jié)清相關(guān)醫(yī)療費用，再按規(guī)定劃轉(zhuǎn)或發(fā)還其個人賬戶實際結(jié)余資金。其中個人賬戶當(dāng)年資金出現(xiàn)透支的，先由個人賬戶歷年資金沖抵，個人賬戶歷年資金不足沖抵的，由本人補(bǔ)足。死亡人員個人賬戶當(dāng)年資金出現(xiàn)的透支部分，先由其個人賬戶歷年資金沖抵，個人賬戶歷年資金不足沖抵的，在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中核銷。   
（五）個人賬戶結(jié)余資金未辦理轉(zhuǎn)移或清算手續(xù)的，再次參加市區(qū)職工醫(yī)保后，可按規(guī)定繼續(xù)使用。   
（六）參保人員死亡后，其個人賬戶實際結(jié)余資金，由其合法繼承人或受遺贈人憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)或民政、公安、司法等部門出具的死亡證明、繼承人或受遺贈人本人身份證、繼承人與死亡人員的關(guān)系證明或遺贈公證書，至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理繼承或遺贈手續(xù)。   
（七）個人賬戶歷年資金可按規(guī)定劃轉(zhuǎn)給在市區(qū)參保的本人近親屬（指配偶、子女或父母）。   
第三十五條  在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定結(jié)算：   
（一）由個人承擔(dān)一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費用，兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計算，具體為：三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)）800元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下同）500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。   
（二）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金參與支付的住院最高醫(yī)療費限額（以出院日期為準(zhǔn)累計計算，以下簡稱住院最高限額）為36萬元。   
（三）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上、住院最高限額以下部分的住院醫(yī)療費，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按超額累進(jìn)制結(jié)算，具體比例為：   
1．住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬元（含），在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員82%，退休人員86%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員84%，退休人員88%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員88%，退休人員92%。   
2．4萬元至36萬元（含），在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員88%，退休人員92%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員90%，退休人員94%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員92%，退休人員96%。   
（四）住院最高限額以上部分醫(yī)療費，符合大病保險規(guī)定的，由個人和大病保險基金共同承擔(dān)。   
第三十六條 在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費按以下規(guī)定結(jié)算：   
（一）先由個人賬戶當(dāng)年資金支付，個人賬戶當(dāng)年資金不足支付的，由個人承擔(dān)一個門診起付標(biāo)準(zhǔn)。具體為：在職人員1000元，退休人員300元。   
（二）參保人員退休當(dāng)年的門診起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)保退休待遇審核前后的實際月份分別計算后合并確定。當(dāng)年度個人實際支付的門診起付標(biāo)準(zhǔn)已超過應(yīng)支付部分的，超過部分按80%的比例劃入其個人賬戶歷年資金。   
（三）門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員76%，退休人員82%；在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員80%，退休人員86%；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，在職人員86%，退休人員92%。   
（四）選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，其在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在本條（三）項規(guī)定的基礎(chǔ)上提高3個百分點。   
（五）參保人員在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，門診起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元。   


第五章　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

第三十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分為少兒醫(yī)保（限少年兒童），大學(xué)生醫(yī)保（限大學(xué)生）和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。   
收養(yǎng)人員根據(jù)人員類別按規(guī)定參加相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，其中符合其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定的，統(tǒng)一參加其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔。   
第三十八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參（續(xù)）保期和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別為：   
（一）少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員應(yīng)在每年的10月至12月，至市區(qū)街道、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社會保險服務(wù)機(jī)構(gòu)或各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理下一結(jié)算年度的參（續(xù)）保手續(xù)。   
（二）大學(xué)生醫(yī)保的參保人員應(yīng)在每年的6月至10月，由所在高校負(fù)責(zé)統(tǒng)一代辦下一結(jié)算年度的參（續(xù)）保手續(xù)。   
（三）收養(yǎng)人員由集中管理的單位統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理參（續(xù)）保手續(xù)。參（續(xù)）保期的具體起止時間以市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)年公告為準(zhǔn)。   
第三十九條 符合參保條件的人員，應(yīng)在符合參保條件后的3個月內(nèi)辦理參保手續(xù)，并自繳費的次月起享受該結(jié)算年度剩余月份的醫(yī)保待遇。其中，符合參保條件并在出生之日起3個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的新生兒，自出生之日起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，但不得早于符合參保條件的時間。   
符合免繳條件的人員，在辦理參保及相關(guān)證件或證明登記手續(xù)后，方可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。   
第四十條  除大學(xué)生外，其他符合參保條件的人員，應(yīng)持下列有效證件辦理參（續(xù)）保手續(xù)。   
（一）首次辦理參保手續(xù)的人員，應(yīng)提供本人身份證、戶口簿的原件和復(fù)印件，以及一寸近照一張。其中，非市區(qū)戶籍的少兒還須提供其與在市區(qū)參加職工醫(yī)保的父母一方的關(guān)系證明。   
（二）辦理續(xù)保手續(xù)的人員，應(yīng)提供本人社會保障卡（含市民卡，以下統(tǒng)稱社?？ǎ┗虮救松矸葑C。   
（三）非市區(qū)戶籍的學(xué)生，以及市區(qū)戶籍18周歲以上的學(xué)生，在辦理少兒醫(yī)保參（續(xù)）保手續(xù)時，需提供學(xué)校的學(xué)籍證明。市區(qū)各中小學(xué)校應(yīng)配合做好宣傳發(fā)動工作，并為有需要的中小學(xué)生開具學(xué)籍證明。   
符合免繳條件的人員，在辦理參（續(xù)）保手續(xù)時，除提供前款規(guī)定的有效證件外，還應(yīng)按規(guī)定提供相關(guān)免繳證件或證明的原件和復(fù)印件。   
第四十一條  少兒醫(yī)保、其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員辦理參（續(xù)）保手續(xù)時可選擇委托銀行代扣醫(yī)保費。   
參保人員相關(guān)信息發(fā)生變更的，應(yīng)及時至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理信息變更和確認(rèn)手續(xù)。   
第四十二條  未在規(guī)定時間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費手續(xù)的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請，可補(bǔ)辦當(dāng)年度參（續(xù)）保繳費手續(xù)，并在繳費滿6個月后方可享受當(dāng)年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。   
第四十三條  大學(xué)生因病或其他原因，按高校學(xué)籍管理規(guī)定辦理休學(xué)手續(xù)的，在休學(xué)期間，由高校為其統(tǒng)一辦理參（續(xù)）保繳費手續(xù)后，可按規(guī)定繼續(xù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。   
大學(xué)生被高校注銷學(xué)籍的，自高校為其辦理學(xué)籍注銷手續(xù)之日起停止享受大學(xué)生醫(yī)保待遇，其個人已繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費不予退回。   
第四十四條  參保人員享受繳費所屬結(jié)算年度的醫(yī)保待遇。在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定結(jié)算：   
（一）由個人承擔(dān)一個住院起付標(biāo)準(zhǔn)，兩次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按其中最高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計算。具體為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。   
（二）少兒醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由統(tǒng)籌基金參與支付的住院最高醫(yī)療費限額（以出院日期為準(zhǔn)累計計算，以下簡稱住院最高限額）為25萬元。   
大學(xué)生醫(yī)保不設(shè)住院最高限額。   
（三）住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高限額以下部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為70%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為80%。   
（四）住院最高限額以上部分住院醫(yī)療費，符合大病保險規(guī)定的，由個人和大病保險基金共同承擔(dān)。   
（五）參保大學(xué)生符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費高于25萬元時，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為80%。   
第四十五條 在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的普通門診醫(yī)療費按以下規(guī)定結(jié)算：   
（一）先由個人承擔(dān)一個門診起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用，具體為300元。   
（二）門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)，統(tǒng)籌基金承擔(dān)的比例為：   
１．少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保和其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔參保人員：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為40%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為70%。   
２．其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔參保人員：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為30%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為60%。   
（三）選擇全科醫(yī)生簽約服務(wù)的少年兒童和其他城鄉(xiāng)居民參保人員，其在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金承擔(dān)比例在本條第（二）項規(guī)定的基礎(chǔ)上提高3個百分點。   
參保的少年兒童和其他城鄉(xiāng)居民在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診，或經(jīng)簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至其他的醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的，門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)減免300元。   
（四）自愿選擇在定點的校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的參保大學(xué)生，參照本條第（三）項的規(guī)定辦理。   


第六章  大病保險

第四十六條  大病保險由大額醫(yī)療補(bǔ)助和特殊藥品大病保險兩部分組成。   
大額醫(yī)療補(bǔ)助是指對參保人員發(fā)生的住院最高限額以上部分中符合醫(yī)保開支范圍內(nèi)醫(yī)療費用（以下統(tǒng)稱大額醫(yī)療費）的保障。   
特殊藥品大病保險是指對參保人員使用浙江省大病保險特殊藥品（含罕見病藥品，下同）發(fā)生費用（以下簡稱特殊藥品費）的保障。   
第四十七條  在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費按以下規(guī)定結(jié)算：   
（一）職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費，大病保險基金承擔(dān)的比例為90%。   
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的大額醫(yī)療費，大病保險基金承擔(dān)的比例為70%。   
第四十八條　在一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的特殊藥品費按以下規(guī)定結(jié)算：   
（一）由個人承擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)，具體為：持證人員5000元，其他參保人員2萬元。   
（二）大病保險基金年度最高支付限額為45萬元。   
（三）起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下部分的費用，大病保險基金按超額累進(jìn)制結(jié)算，具體比例為：5000元至2萬元（含）為50%；2萬元至20萬元（含）為60%；20萬元至45萬元（含）為70%。   
參保人員的大病保險待遇享受時間與其基本醫(yī)療保險一致。   


第七章  醫(yī)療困難救助

第四十九條　醫(yī)療困難救助對象為參加市區(qū)職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保的人員，以及市政府確定的其他人員。   
第五十條　在一個結(jié)算年度內(nèi), 參保人員當(dāng)年個人承擔(dān)的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費用，按以下標(biāo)準(zhǔn)救助：   
（一）持證人員。   
1．《特困人員救助供養(yǎng)證》持有者，其在規(guī)定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費予以全額救助。   
2．《最低生活保障家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》持有者，其個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費救助比例為70%；門診醫(yī)療費救助比例為50%，最高不超過3000元。   
3．《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費救助比例為60%。   
持證人員在惠民醫(yī)院或經(jīng)惠民醫(yī)院同意轉(zhuǎn)入指導(dǎo)醫(yī)院、協(xié)作醫(yī)院就診的，可按規(guī)定同時享受有關(guān)惠民待遇。   
（二）非持證人員。   
1．職工醫(yī)保退休人員，其個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費超過5000元的部分按超額累進(jìn)制結(jié)算，各段救助比例分別為：5000元至15000元（含）為50%，15000元以上為60%。   
2．其他職工醫(yī)保參保人員，其個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費超過15000元的部分按超額累進(jìn)制結(jié)算，各段救助比例分別為：15000元至25000元（含）為50%；25000元以上為60%。   
3．城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，其個人承擔(dān)的住院醫(yī)療費超過25000元的部分按超額累進(jìn)制結(jié)算，各段救助比例分別為：25000元至35000元（含）為50%；35000元以上為60%。   
第五十一條　醫(yī)療困難救助的程序：   
（一）即時救助。救助對象在市區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含“一卡通”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)或定點零售藥店購藥時發(fā)生的醫(yī)療費，符合本實施細(xì)則救助規(guī)定的，可在醫(yī)療費結(jié)算時直接享受醫(yī)療困難救助。   
（二）事后救助。救助對象發(fā)生的符合救助標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費，未能享受即時救助的，在申請醫(yī)療費用報銷時，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一并給予醫(yī)療困難救助。   
第五十二條 持證人員持相關(guān)證件至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)后，方可享受相應(yīng)的醫(yī)療困難救助待遇。   
第五十三條  建立由市社會保險行政部門牽頭，市民政、衛(wèi)生計生、財政、工會等部門參與的市醫(yī)療困難救助聯(lián)席會議制度，研究解決醫(yī)療困難救助工作中出現(xiàn)的特殊情況和重大事宜。聯(lián)席會議辦公室設(shè)在市社會保險行政部門。   
各區(qū)可建立相應(yīng)的區(qū)級醫(yī)療困難救助工作機(jī)制。   
第五十四條  對已按第五十條規(guī)定給予救助或已給予其他各類救助后，仍存在嚴(yán)重就醫(yī)困難，或因患嚴(yán)重慢性疾病、重大疾病導(dǎo)致家庭特別困難，以及遭遇其他突發(fā)性就醫(yī)困難等特殊情況的人員，可由個人提出申請，各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核上報，經(jīng)市醫(yī)療困難救助聯(lián)席會議研究同意后再予以一定的救助。   


第八章   參保關(guān)系銜接

第五十五條  符合參保條件的人員，在同一時期內(nèi)只能參加一種基本醫(yī)療保險，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的險種。險種轉(zhuǎn)換前已繳納的醫(yī)保費不予清算。  
第五十六條 險種轉(zhuǎn)換是指參保人員因個人原因變更職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保險種，具體按以下規(guī)定辦理。   
（一）其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保期內(nèi)的人員，轉(zhuǎn)為以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保正常繳費的6個月內(nèi)繼續(xù)享受其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，6個月后享受職工醫(yī)保待遇。   
（二）以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，轉(zhuǎn)為參加其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后，參保當(dāng)月繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇，次月起享受其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。3個月內(nèi)要求再次轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，可補(bǔ)繳此期間的職工醫(yī)保費，并從次月起享受職工醫(yī)保待遇。   
（三）參保人員在原險種停保后超過3個月（含）發(fā)生險種轉(zhuǎn)換的，視為中斷參保，應(yīng)在新險種正常參保繳費滿6個月后享受新險種對應(yīng)的醫(yī)保待遇。  
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇自然終止后，連續(xù)參加職工醫(yī)保的，參保當(dāng)月仍享受原參保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，次月起享受職工醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇自然終止后，仍繼續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，參保當(dāng)月起享受新參保的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。   
第五十七條  轉(zhuǎn)換險種的參保人員，一個結(jié)算年度內(nèi)應(yīng)承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)額度，按照其所享受醫(yī)保待遇對應(yīng)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)確定。已承擔(dān)的門診起付標(biāo)準(zhǔn)額度超過轉(zhuǎn)換后險種標(biāo)準(zhǔn)的，不予清算。   
第五十八條 轉(zhuǎn)換險種的參保人員，在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費用時，統(tǒng)籌基金列支渠道按享受待遇所對應(yīng)險種的規(guī)定執(zhí)行。   
第五十九條  參保人員跨統(tǒng)籌地流動就業(yè)的，可按以下規(guī)定辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)。   
（一）符合下列條件之一的人員可在市區(qū)參加職工醫(yī)保時，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入申請，按規(guī)定將原參保地的職工醫(yī)保繳費年限轉(zhuǎn)移至市區(qū)：   
1.市區(qū)戶籍人員；   
2.非市區(qū)戶籍人員，男性不滿50周歲，女性不滿40周歲；   
3.非市區(qū)戶籍人員，在市區(qū)參加職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年；   
4.政府另有規(guī)定或經(jīng)縣級以上組織部門批準(zhǔn)正常調(diào)動的人員。   
（二）原參保地職工醫(yī)保繳費年限可累計計算至辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)的當(dāng)月，但與市區(qū)職工醫(yī)保實際繳費年限不重復(fù)計算。   
（三）參保人員跨統(tǒng)籌地流動至市區(qū)以外就業(yè)的，應(yīng)中止市區(qū)醫(yī)保參保，按規(guī)定辦理職工醫(yī)保繳費年限轉(zhuǎn)移。其中，參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出前欠繳職工醫(yī)保費的，應(yīng)補(bǔ)繳所欠費用后方可辦理轉(zhuǎn)出手續(xù)。   
第六十條  符合轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定的市區(qū)外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含新農(nóng)合）參保人員轉(zhuǎn)至市區(qū)參加職工醫(yī)保的，須連續(xù)繳費滿６個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇，等待期間享受市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔待遇。   
第六十一條 未辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，或在市區(qū)參保前12個月未在其他統(tǒng)籌地連續(xù)正常參加職工醫(yī)保的參保人員，須在市區(qū)連續(xù)繳費滿６個月后，方可享受職工醫(yī)保待遇。   
已享有職工醫(yī)保退休待遇的人員，醫(yī)保關(guān)系不予轉(zhuǎn)移。   
第六十二條  未在市區(qū)用人單位就業(yè)，也不符合靈活就業(yè)人員參保條件的非市區(qū)戶籍人員，應(yīng)及時辦理醫(yī)保轉(zhuǎn)出手續(xù)。   
第六十三條 醫(yī)保關(guān)系跨統(tǒng)籌地轉(zhuǎn)入的，參保人員在原參保地按政策規(guī)定已支付的門診、住院起付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療費不予累計計算。   


第九章  醫(yī)保基金管理

第六十四條  醫(yī)?；鹩陕毠めt(yī)?；穑ò▊€人賬戶基金）、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金（包括少年兒童、大學(xué)生、其他城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；穑⒋蟛”ｋU基金和醫(yī)療困難救助資金組成。   
醫(yī)保基金的來源包括用人單位和個人繳納，政府補(bǔ)貼，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入，基金的存款利息。   
第六十五條  醫(yī)?；饘嵭惺罩ьA(yù)算管理，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會同市財政、地方稅務(wù)部門統(tǒng)一編制年度基金收支預(yù)算，征收的各類醫(yī)保資金（費）全額繳入市社?；鹭斦?。   
第六十六條 建立基金風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。市區(qū)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)赤字時，由市區(qū)醫(yī)保結(jié)余基金解決，市區(qū)醫(yī)保結(jié)余基金無法解決的，按以下規(guī)定執(zhí)行：   
（一）職工醫(yī)保由市級職工醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金和政府各承擔(dān)50%。   
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照各區(qū)參保人數(shù)的比例，由市、區(qū)財政按規(guī)定承擔(dān)。   
其中大學(xué)生醫(yī)?；鸩蛔悴糠?，按照各高校參保人數(shù)的比例，由高校所屬同級財政承擔(dān)。   
（三）大病保險基金和醫(yī)療困難救助資金產(chǎn)生赤字時，不足部分由政府承擔(dān)。   
第六十七條 醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨核算，任何組織和個人不得侵占挪用。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)?；饡嫼怂愫拓攧?wù)統(tǒng)計分析工作，建立相應(yīng)的財務(wù)管理制度，對各類醫(yī)?；饘嵭蟹仲~核算，?？顚Ｓ谩?nbsp;  
第六十八條 醫(yī)?；鸬你y行計息按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)?；鹈庹鞫悺①M。   


第十章　協(xié)議定點管理   

第六十九條 符合相關(guān)條件的下列醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可在證照有效期內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請協(xié)議定點：   
（一）經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含醫(yī)療美容、不孕不育、體檢等專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。   
（二）經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)開展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生計生行政部門審批取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)。   
（三）經(jīng)市場監(jiān)管部門批準(zhǔn)取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（GSP）和營業(yè)執(zhí)照的零售藥店。   
第七十條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，從優(yōu)選擇醫(yī)保定點服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點服務(wù)項目。   
第七十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并向社會公布。   
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費”的原則，根據(jù)服務(wù)協(xié)議為參保人員提供服務(wù)。   
第七十二條  基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目以及大病保險特殊藥品目錄統(tǒng)一執(zhí)行浙江省社會保險行政部門的有關(guān)規(guī)定，并由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一維護(hù)管理。   
定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求及時做好本單位藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目及疾病名稱等的維護(hù)更新工作。   
第七十三條  定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的藥品和醫(yī)療服務(wù)，其價格應(yīng)符合相關(guān)行政部門的規(guī)定，并按規(guī)定做好價格維護(hù)工作。   
第七十四條  經(jīng)市場監(jiān)管行政部門批準(zhǔn)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療性自制制劑，須報市社會保險行政部門審核同意后，方可列入醫(yī)保開支范圍。   
第七十五條  規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師管理。符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，應(yīng)按規(guī)定申報醫(yī)保醫(yī)師信息，并納入醫(yī)保醫(yī)師庫管理。醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實行積分累計考核制度。醫(yī)保醫(yī)師離職或被取消行醫(yī)資格的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，并終止服務(wù)協(xié)議。   
第七十六條  定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中的工作人員，違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)?；饟p失的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可拒絕其為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。   
第七十七條  醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議約定的內(nèi)容履行各自權(quán)責(zé)，任何一方違反服務(wù)協(xié)議，均應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。   


第十一章   就醫(yī)管理

第七十八條  參保人員的就醫(yī)憑證包括社?？ê汀痘踞t(yī)療保險證歷本》（以下簡稱《證歷本》）。其中社?？ㄎ惺袇^(qū)市民卡服務(wù)機(jī)構(gòu)制發(fā)，《證歷本》由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按全市統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和格式制發(fā)。   
第七十九條  參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)、購藥時，應(yīng)主動出示就醫(yī)憑證，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)予以校驗，并在《證歷本》上如實記載診療和售藥情況。   
第八十條  建立規(guī)定病種門診醫(yī)療保障機(jī)制。規(guī)定病種是指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、耐多藥肺結(jié)核。慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療納入規(guī)定病種的治療范圍。   
規(guī)定病種范圍可由市社會保險行政部門根據(jù)實際情況調(diào)整，經(jīng)市政府核準(zhǔn)后公布執(zhí)行。   
第八十一條 除艾滋病、耐多藥肺結(jié)核患者由市、區(qū)衛(wèi)生計生疾控管理部門集中受理，統(tǒng)一至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)外，患有其他規(guī)定病種疾病的參保人員，可持市區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《杭州市基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診治療建議書》（長住外地人員可憑當(dāng)?shù)囟壖耙陨隙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明）、病歷和有關(guān)檢查、化驗報告等資料，至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。其中，患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥等疾病的，須持有相應(yīng)?？漆t(yī)院或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中相應(yīng)專科出具的有關(guān)醫(yī)療證明。   
艾滋病、耐多藥肺結(jié)核實行定點醫(yī)療。   
第八十二條  規(guī)定病種備案有效期為5年，需延期的，應(yīng)在期滿前一個月重新辦理備案手續(xù)。   
第八十三條  在一個結(jié)算年度內(nèi)，規(guī)定病種門診醫(yī)療費按住院醫(yī)療費結(jié)算，但不設(shè)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。   
第八十四條  定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據(jù)病情和以下處方管理原則掌握藥量：   
（一）急性病不超過3天用藥量；   
（二）一般慢性病不超過15天用藥量；   
（三）納入規(guī)定病種的疾病及高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、骨質(zhì)疏松癥、肺結(jié)核、慢性肝炎等，以及其他長期慢性病和住院患者出院需帶治療藥品的不超過1個月用藥量。   
第八十五條  參保人員因病需使用醫(yī)保藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄中的乙類項目的，應(yīng)先由個人承擔(dān)一定比例費用，再納入醫(yī)保開支范圍。具體個人承擔(dān)比例按浙江省社會保險行政部門的規(guī)定執(zhí)行。   
第八十六條 參保人員因病確需使用有療程和品種數(shù)量規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目時，應(yīng)在就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)后，相關(guān)費用方可納入醫(yī)保開支范圍。   
第八十七條  參保人員不得強(qiáng)行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強(qiáng)行要求住院的，其發(fā)生的醫(yī)療費不列入醫(yī)保開支范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫(yī)療費不列入醫(yī)保開支范圍。   
第八十八條  參保人員因急癥在市區(qū)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診治療的，治療結(jié)束后，憑急診證明至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費。   
非急癥治療需要，在市區(qū)非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費不予支付。   
第八十九條  建立長住外地參保人員備案制度。   
（一）長住外地3個月以上的參保人員，應(yīng)持《杭州市基本醫(yī)療保險長住外地人員登記表》（單位在職職工須加蓋單位公章）至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)。其中，非市區(qū)戶籍的靈活就業(yè)人員、個體工商戶的雇主及其雇工、少年兒童不予辦理長住外地備案手續(xù)。   
（二）參保人員辦理長住外地備案手續(xù)后，在長住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費，可通過跨省和省、市醫(yī)?！耙豢ㄍā敝苯咏Y(jié)算，或由個人全額支付后，至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市區(qū)規(guī)定結(jié)算。   
（三）已辦理長住外地備案手續(xù)的參保人員，須在備案生效的3個月后，方可撤銷備案手續(xù)。   
（四）參保人員辦理的長住外地備案手續(xù)生效后，參保人員臨時回市區(qū)，因病需要普通門診或購藥的，應(yīng)辦理臨時回市區(qū)就醫(yī)購藥手續(xù)。   
第九十條  參保人員臨時外出期間，在省內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，原則上應(yīng)憑本人社?？ㄔ谑?、市醫(yī)?！耙豢ㄍā倍c醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)并按規(guī)定結(jié)算費用。在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)但未能刷卡結(jié)算的醫(yī)療費由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市區(qū)醫(yī)保規(guī)定審核，并由個人先自理10%后按規(guī)定結(jié)算。   
長住外地參保人員臨時離開長住地，在長住地所在省其他地區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市區(qū)醫(yī)保規(guī)定審核，并由個人先自理10%后按規(guī)定結(jié)算。   
因急癥發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費由個人全額墊付后，憑急診證明至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市區(qū)醫(yī)保規(guī)定審核結(jié)算。   
非急癥治療需要，在當(dāng)?shù)胤嵌c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費不予支付。   
第九十一條  參保人員臨時外出期間，在省外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市區(qū)醫(yī)保規(guī)定審核，并由個人先自理20%后按規(guī)定結(jié)算。   
長住外地參保人員臨時離開長住地去其他省、直轄市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市區(qū)醫(yī)保規(guī)定審核，并由個人先自理20%后按規(guī)定結(jié)算。   
因急癥發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費由個人全額墊付后，憑急診證明至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市區(qū)醫(yī)保規(guī)定審核結(jié)算。   
非急癥治療需要，在當(dāng)?shù)胤嵌c醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費不予支付。   
第九十二條 患慢性疾病的參保人員，在出國（出境）期間，需攜帶藥品持續(xù)治療的，憑本人社?？ǎɑ蛏矸葑C）、《證歷本》、能證明出入境時間的相關(guān)憑證、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《杭州市基本醫(yī)療保險出國（出境）帶藥備案單》辦理備案手續(xù)，可配取最多不超過6個月的用于治療慢性疾病的藥量。   
出國（出境）期間，暫停該參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費結(jié)算。   
出國（出境）人員回國后，應(yīng)持本人社?？ǎɑ蛏矸葑C）、出入境相關(guān)憑證和復(fù)印件，及時辦理出國（出境）備案的撤銷手續(xù)。   
出國（出境）人員回國后，未辦理出國（出境）備案撤銷手續(xù)前發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的臨時性疾病費用，由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核，并由個人先自理10%后，再參照本細(xì)則第九十條或第九十一條的規(guī)定結(jié)算。   
第九十三條 大學(xué)生在寒暑假、因病休學(xué)或符合高校管理規(guī)定的實習(xí)期間，可在相關(guān)居住地、實習(xí)地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費可憑本人社?？ㄔ卺t(yī)保“一卡通”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，或由個人全額支付后，持所在高校相關(guān)證明至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市區(qū)醫(yī)保規(guī)定結(jié)算。   


第十二章  費用結(jié)算

第九十四條  職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的費用結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日，其中大學(xué)生醫(yī)保費用結(jié)算年度為每年9月1日至次年8月31日。   
第九十五條  參保人員的住院醫(yī)療費結(jié)算采用出院結(jié)算制，具體按以下辦理：   
（一）參保人員醫(yī)保待遇按醫(yī)療費結(jié)算時可享受險種的規(guī)定執(zhí)行，待遇中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費不列入醫(yī)保開支范圍。   
（二）參保人員連續(xù)住院滿一年（365天）的，應(yīng)結(jié)算一次。   
（三）住院期間，普通門診費用不得報銷，因疾病原因確需當(dāng)?shù)仄渌c醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療的，須經(jīng)住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后，方可至其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合醫(yī)保開支的醫(yī)療費，先由個人承擔(dān)10%，再納入原住院的醫(yī)療費用中按規(guī)定結(jié)算。   
第九十六條 在直接聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含跨省和省、市“一卡通”定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的應(yīng)由參保人員個人支付的醫(yī)療費，由參保人員直接與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算；應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費，由定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。   
市區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月10日前報送上月醫(yī)療費的申請核撥表，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在當(dāng)月底前預(yù)撥。經(jīng)審核后，不符合規(guī)定的醫(yī)療費在下下月?lián)芸钪锌鄢?nbsp;  
第九十七條  在非直接聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費，或因急診、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)故障等原因未能在直接聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算的醫(yī)療費，由參保人員全額支付后再至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按市區(qū)醫(yī)保規(guī)定結(jié)算。   
第九十八條  參保人員在報銷醫(yī)療費時，應(yīng)持本人社?？ǎɑ蛏矸葑C）、本人銀行卡、醫(yī)療費原始發(fā)票、醫(yī)療費匯總明細(xì)清單、出院小結(jié)和病歷等醫(yī)療文書（含復(fù)印件）以及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明辦理，其中委托他人代辦的，應(yīng)同時提供代辦人社?？ǎɑ蛏矸葑C）。在異地就診不能提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明的，按三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。   
參保人員應(yīng)在下一結(jié)算年度年底前，辦理上一結(jié)算年度醫(yī)療費申請報銷手續(xù)。   
第九十九條 參保人員在市區(qū)定點零售藥店發(fā)生的購藥費用，符合醫(yī)保開支范圍的，按其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。   
第一百條 參保人員因急診、搶救，在救護(hù)車上發(fā)生的醫(yī)療費用，符合醫(yī)保開支范圍的，按其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。   
第一百零一條  因大規(guī)模暴發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費，由市政府研究解決。   
第一百零二條  市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與市區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的費用結(jié)算，應(yīng)按照“總額預(yù)算、分類管理，合理調(diào)控、風(fēng)險共擔(dān)”的原則, 采用醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理下的按病種、按人頭、按服務(wù)單元和按項目付費等復(fù)合支付方式，形成責(zé)任共擔(dān)與激勵機(jī)制相結(jié)合的費用管理機(jī)制，具體按照杭州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。   
醫(yī)?！耙豢ㄍā倍c醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用結(jié)算，按照國家、省、市有關(guān)醫(yī)?！耙豢ㄍā辟M用結(jié)算規(guī)定執(zhí)行。   
第一百零三條 除另有規(guī)定外，參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，不列入醫(yī)保開支范圍：   
（一）在浙江省社會保險行政部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目范圍和大病保險特殊藥品目錄以外的；   
（二）在境外就醫(yī)的；   
（三）應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的；   
（四）應(yīng)從工傷保險基金中支付的；   
（五）應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；   
（六）其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的。   
第一百零四條 醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，但第三人不支付或無法確定第三人的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。先行支付后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。   
第一百零五條  參保人員同時參加基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的，應(yīng)按基本醫(yī)療保險的規(guī)定先行結(jié)算。如按商業(yè)保險先行賠付的，已賠付的醫(yī)療費部分，在醫(yī)保結(jié)算時應(yīng)予以扣除。   


第十三章   監(jiān)督檢查

第一百零六條  建立健全由政府部門、參保人員、用人單位、工會及專家等代表參加的醫(yī)療保障社會監(jiān)督組織，掌握、分析醫(yī)保基金的收支、管理和運行情況，對醫(yī)療保障工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。   
第一百零七條 市社會保險行政部門應(yīng)會同衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價等部門，定期與不定期的通過專項檢查與重點抽查等形式，加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查和考核，維護(hù)醫(yī)保基金的運行安全。   
第一百零八條　市衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、物價等部門應(yīng)結(jié)合本行業(yè)的規(guī)定要求，協(xié)同市社會保險行政部門對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實行監(jiān)督管理，并對執(zhí)行規(guī)定的情況納入本行業(yè)相應(yīng)的目標(biāo)考核管理。   
第一百零九條  市財政、審計部門按照各自職責(zé)，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監(jiān)督。   
第一百十條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)通過建立醫(yī)保智能監(jiān)管平臺、加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理、委托第三方審計、聘請機(jī)構(gòu)或義務(wù)監(jiān)督員參與監(jiān)督等措施，對提供醫(yī)保服務(wù)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的服務(wù)行為以及參保單位、參保人員的醫(yī)保行為實行監(jiān)督檢查。   
第一百十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可設(shè)立醫(yī)保專家咨詢委員會，負(fù)責(zé)參與醫(yī)保方面的政策咨詢和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入評估，提供醫(yī)保監(jiān)督檢查中的技術(shù)指導(dǎo)和醫(yī)保疑難問題中的專業(yè)意見等。   
醫(yī)保專家咨詢委員會的工作經(jīng)費列入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。   


第十四章  其他

第一百十二條  除另有規(guī)定外，依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在市區(qū)合法就業(yè)的外國人，應(yīng)當(dāng)按照本實施細(xì)則參加職工醫(yī)保，享受職工醫(yī)保待遇。   
在市區(qū)合法就業(yè)的港、澳、臺同胞參照前款規(guī)定執(zhí)行。   
第一百十三條  參保人員的醫(yī)保待遇啟動后，已繳納的醫(yī)保費不予退回。   
第一百十四條  患有罕見病的參保人員，其發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費，除應(yīng)由基本醫(yī)?；?、大病保險基金和醫(yī)療困難救助資金承擔(dān)部分以外，剩余部分由政府按規(guī)定補(bǔ)助。   
第一百十五條  未納入生育保險參保范圍的參保人員，發(fā)生的符合生育保險政策規(guī)定的生育、計劃生育費用，按職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例，由相關(guān)醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。   
國家、省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。   
第一百十六條  建國前參加革命工作的老工人、退役的六級及以上殘疾軍人、市級及以上高層次人才、市級及以上勞動模范，以及參照享受勞動模范醫(yī)療待遇的人員，在享受基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療照顧待遇，具體辦法另行制定。   
第一百十七條  用人單位可建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于提高職工醫(yī)療保障水平，所需經(jīng)費按國家有關(guān)規(guī)定列支。   
第一百十八條 醫(yī)療費原始發(fā)票已作為有關(guān)部門或單位報銷憑證的，可由相關(guān)部門或單位出具原始憑證分割單，并加蓋財務(wù)專用章，再按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。   
第一百十九條  由市社會保險行政部門在每年年底前公布下一年度靈活就業(yè)人員醫(yī)保費征繳基數(shù)等有關(guān)數(shù)據(jù)。   
第一百二十條 除本實施細(xì)則有明確規(guī)定外，其他涉及政府補(bǔ)貼資金，由市、區(qū)財政各承擔(dān)一半。其中，蕭山區(qū)、余杭區(qū)、富陽區(qū)在財政體制未調(diào)整前獨立核算，自行承擔(dān)。   
第一百二十一條  除本實施細(xì)則有明確規(guī)定外，其他相應(yīng)的配套政策，由市社會保險行政部門會同有關(guān)部門另行制定。   
第一百二十二條  用人單位、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，參保人員和其他人員的醫(yī)保違規(guī)行為處理，按照《杭州市基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處理辦法》等規(guī)定執(zhí)行。   
第一百二十三條 大病保險可由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)，也可委托有資質(zhì)的專業(yè)機(jī)構(gòu)承辦，具體經(jīng)辦模式由市社會保險行政部門會同市財政部門研究確定。   
第一百二十四條 本實施細(xì)則自2018年1月1日起施行，由市社會保險行政部門牽頭組織實施。前發(fā)《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫(yī)療保障辦法主城區(qū)實施細(xì)則的通知》（杭政辦〔2013〕8號）同時廢止。   
   

杭州市人民政府辦公廳

2017年12月28日印發(fā)