民發(fā)〔2017〕12號 關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知

各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）民政廳（局）、財政廳（局）、人力資源社會保障廳（局）、衛(wèi)生計生委、扶貧辦；各保監(jiān)局；各計劃單列市民政局、財政局、人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委、扶貧辦；新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團民政局、財務(wù)局、人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委、扶貧辦：
醫(yī)療救助和城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，發(fā)揮保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益的基礎(chǔ)性作用。為進一步加強兩項制度在對象范圍、支付政策、經(jīng)辦服務(wù)、監(jiān)督管理等方面的銜接，充分發(fā)揮制度效能，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。


一、加強保障對象銜接
（一）做好資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險工作。各地要全面落實資助困難群眾參保政策，確保其納入基本醫(yī)療保險和大病保險范圍。根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療救助資金籌集情況、基本醫(yī)療保險繳費標準以及個人承擔能力等明確資助額度，對于特困人員給予全額資助，對于低保對象、建檔立卡貧困人口給予定額資助。對按規(guī)定納入定額資助范圍的人員，要做好參保動員工作，加大保費征繳力度，提高參保意愿，可由其先行全額繳納參保費用，相關(guān)部門再將資助資金支付本人，確保人費對應(yīng)、足額繳納、及時參保。
（二）拓展重特大疾病醫(yī)療救助對象范圍。各地要貫徹落實國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等五部門《關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》（國辦發(fā)〔2015〕30號），對經(jīng)大病保險報銷后仍有困難的低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）實施重特大疾病醫(yī)療救助，積極探索做好因病致貧家庭重病患者救助工作。省級民政部門要會同相關(guān)部門綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況以及醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付情況等因素，完善低收入救助對象和因病致貧家庭重病患者的認定辦法，指導(dǎo)市、縣民政部門依托社會救助家庭經(jīng)濟狀況核對機制，準確認定救助對象，及時落實救助政策。


二、加強支付政策銜接
（三）落實大病保險傾斜性支付政策。各地要統(tǒng)籌考慮大病保險籌資水平、當?shù)厝司芍涫杖牒偷捅藴实?，制定大病保險向低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者）傾斜的具體辦法，明確降低大病保險起付線、提高報銷比例的量化要求，實施精準支付，提高困難群眾受益水平。各省（自治區(qū)、直轄市）要根據(jù)大病患者需求、籌資能力等實際，合理確定大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍。要將對困難群眾的傾斜照顧措施納入大病保險實施方案，通過招投標等方式，與承辦機構(gòu)簽訂合同，確保部署實施。
（四）提高重特大疾病醫(yī)療救助水平。各地要合理調(diào)整醫(yī)療救助資金支出結(jié)構(gòu)，穩(wěn)步提高重特大疾病醫(yī)療救助資金支出占比。綜合救助家庭經(jīng)濟狀況、自負醫(yī)療費用、當?shù)蒯t(yī)療救助籌資情況等因素，建立健全分類分段的梯度救助模式，科學(xué)設(shè)定救助比例和年度最高救助限額。重點救助對象救助水平要高于其他救助對象；同一類救助對象，個人自負費用數(shù)額越大，救助比例越高。積極拓展重特大疾病醫(yī)療救助費用報銷范圍，原則上經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、各類補充保險等報銷后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，均計入救助基數(shù)。合規(guī)醫(yī)療費用范圍應(yīng)參照大病保險的相關(guān)規(guī)定確定，并做好與基本醫(yī)療保險按病種付費改革銜接。鼓勵有條件的地方對困難群眾合規(guī)醫(yī)療費用之外的自負費用按照一定比例給予救助，進一步提高大病保障水平。
（五）實行縣級行政區(qū)域內(nèi)困難群眾住院先診療后付費。各地要針對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群眾（含低收入老年人、未成年人、重病患者），全面實施縣級行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院先診療后付費改革。依托定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)窗口，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的同步即時結(jié)算，困難群眾出院時只需支付自負醫(yī)療費用。鼓勵有條件的地方建立市級和省級行政區(qū)域內(nèi)困難群眾按規(guī)定分級轉(zhuǎn)診和異地就醫(yī)先診療后付費的結(jié)算機制。


三、加強經(jīng)辦服務(wù)銜接
（六）規(guī)范醫(yī)療費用結(jié)算程序。各地要按照精準測算、無縫對接的工作原則和“保險在先、救助在后”的結(jié)算程序，準確核定結(jié)算基數(shù)，按規(guī)定結(jié)算相關(guān)費用，避免重復(fù)報銷、超費用報銷等情況。對于年度內(nèi)單次或多次就醫(yī)，費用均未達到大病保險起付線的，要在基本醫(yī)療保險報銷后，按次及時結(jié)算醫(yī)療救助費用。對于單次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后費用達到大病保險起付線的，應(yīng)即時啟動大病保險報銷，并按規(guī)定對經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后的剩余合規(guī)費用給予醫(yī)療救助。對于年度內(nèi)多次就醫(yī)經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后費用累計達到大病保險起付線的，要分別核算大病保險和醫(yī)療救助費用報銷基數(shù)，其中大病保險應(yīng)以基本醫(yī)療保險報銷后超出大病保險起付線的費用作為報銷基數(shù)；原則上，醫(yī)療救助以基本醫(yī)療保險、大病保險支付后的剩余多次累計個人自負合規(guī)總費用作為救助基數(shù)，對照醫(yī)療救助起付線和年度最高救助限額，分類分檔核算救助額度，并扣減已按次支付的醫(yī)療救助費用。
（七）加強醫(yī)療保障信息共享。各地要加快推進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”費用結(jié)算信息平臺建設(shè)，努力實現(xiàn)資源協(xié)調(diào)、信息共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務(wù)水平，為困難群眾跨地域看病就醫(yī)費用結(jié)算提供便利。民政、扶貧等部門要加強與大病保險承辦機構(gòu)協(xié)作，及時、全面、準確提供救助對象信息，為“一站式”信息平臺建設(shè)提供數(shù)據(jù)支撐。探索通過政府購買服務(wù)等方式，支持具備開展“一站式”結(jié)算條件的大病保險承辦機構(gòu)參與醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)。


四、加強監(jiān)督管理銜接
（八）強化服務(wù)運行監(jiān)管。各地各相關(guān)部門要做好醫(yī)療服務(wù)行為的質(zhì)量監(jiān)督和規(guī)范管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、民政、財政、保險監(jiān)管等部門要定期對基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助經(jīng)辦（承辦）機構(gòu)的資金使用、管理服務(wù)等情況開展監(jiān)督檢查。保險監(jiān)管部門要做好商業(yè)保險承辦機構(gòu)從業(yè)資格審查。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險要實行單獨核算，嚴格資金管理，確保及時償付、高效服務(wù)。
（九）做好績效評價工作。各地要建立健全醫(yī)療救助工作績效評價機制，將重特大疾病醫(yī)療救助開展情況納入社會救助績效評價體系，并將評價結(jié)果作為分配醫(yī)療救助補助資金的重要依據(jù)。對于工作推進緩慢、政策落實不到位的地區(qū)要進行重點督導(dǎo)，按規(guī)定予以通報批評。民政部將會同相關(guān)部門采取“兩隨機、一公開”、委托第三方等方式對各地工作開展情況實地抽查。
各地要以提高制度可及性、精準性以及群眾滿意度作為出發(fā)點和落腳點，抓緊制訂本地區(qū)醫(yī)療救助和大病保險制度銜接的實施方案，進一步明確工作目標、主要任務(wù)、實施步驟和保障措施，確保制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。要加大政策宣傳力度，積極穩(wěn)妥回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造良好氛圍。

民政部

財政部

人力資源社會保障部

國家衛(wèi)生計生委

保監(jiān)會

國務(wù)院扶貧辦

                                   2017年1月16日