荊州市政府 荊州市政府荊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

荊州市政府
荊州市政府荊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

  荊州市政府荊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法
  荊州市政府
  全文有效
  2020.10.28
  第一章總則
  第一條 為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)保）體系，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的實(shí)施意見(jiàn)》（鄂政辦發(fā)〔2020〕9號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
  第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的原則：
  （一）全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)。
  （二）政策制度統(tǒng)一，促進(jìn)基本醫(yī)保待遇公平。
  （三）以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余。
  （四）基金統(tǒng)收統(tǒng)支、分級(jí)管理、預(yù)算考核、責(zé)任分擔(dān)。
  （五）籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障能力與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。
  第三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行“五統(tǒng)一”管理，即統(tǒng)一政策制度、統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。
  第四條 市人民政府負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃、政策制定并組織實(shí)施。各縣（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)用征繳、基金籌集，并組織實(shí)施。
  第五條 醫(yī)療保障部門（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保部門）負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障工作。
  市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障政策的制定、年度基金預(yù)決算的編制、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)藥費(fèi)用的結(jié)算、醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，負(fù)責(zé)市直公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽訂及日常監(jiān)管。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門負(fù)責(zé)本地年度基金預(yù)決算編制，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議簽訂及日常監(jiān)管，負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，協(xié)助地方政府開(kāi)展參保擴(kuò)面繳費(fèi)等工作。
  市財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)保基金的歸集，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作。各縣（市、區(qū)）財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)中央和省轉(zhuǎn)移支付、本級(jí)財(cái)政配套資金、政府資助收入及時(shí)上解。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的征收工作，并及時(shí)上解至國(guó)家金庫(kù)荊州市中心支庫(kù)。國(guó)家金庫(kù)荊州市中心支庫(kù)負(fù)責(zé)按月向市財(cái)政部門提供收入報(bào)表。審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)?；鸬膶徲?jì)工作。其他部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保工作。
  第六條 各級(jí)醫(yī)療保障部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和經(jīng)辦運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用、醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、通城通辦、互聯(lián)互通、反欺詐經(jīng)費(fèi)以及風(fēng)險(xiǎn)資金、基金缺口分擔(dān)資金，由同級(jí)財(cái)政按照規(guī)定予以保障。
  第二章 參保范圍
  第七條 除職工基本醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保范圍，不受戶籍限制。具體參保范圍包括：
  （一）具有本市戶籍且未參加職工基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民。
  （二）本市轄區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（含民辦高校、職業(yè)技術(shù)院校、科研院所等）接受學(xué)歷教育的全日制在校大中專學(xué)生、研究生等（以下統(tǒng)稱大學(xué)生），按本規(guī)定參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。
  （三）非本市居民未參加基本醫(yī)保的，可按規(guī)定在居住地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保。
  第三章 基金籌集
  第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金的構(gòu)成：
  （一）個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)。
  （二）政府補(bǔ)助資金。
  （三）社會(huì)捐助資金。
  （四）基金的利息收入和增值收入。
  （五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。
  第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饘?shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式。鼓勵(lì)有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持和資助。建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。政府補(bǔ)助資金納入各級(jí)財(cái)政年度預(yù)算，足額撥付到位。
  城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保部門、市財(cái)政部門根據(jù)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定確定，報(bào)市人民政府同意后公布。
  第十條 實(shí)行資助繳費(fèi)制度。特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)資金由政府給予全額資助，個(gè)人不繳費(fèi)。
  特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員由當(dāng)?shù)孛裾块T負(fù)責(zé)認(rèn)定，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策；喪失勞動(dòng)能力的殘疾人由當(dāng)?shù)貧埪?lián)組織負(fù)責(zé)確認(rèn)并落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策；嚴(yán)重精神障礙患者和計(jì)劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)認(rèn)定并落實(shí)其參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策。
  精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及縣（市、區(qū)）人民政府批準(zhǔn)的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保所需個(gè)人繳費(fèi)部分由縣（市、區(qū)）政府給予補(bǔ)貼。具體資助辦法由縣（市、區(qū)）人民政府另行制定。
  同一人員同時(shí)符合多種資助繳費(fèi)政策時(shí)，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)享受。
  第十一條 公安、扶貧、民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)等部門應(yīng)按規(guī)定定期將動(dòng)態(tài)基礎(chǔ)信息或資助人員的基礎(chǔ)信息提供給同級(jí)醫(yī)保部門，醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)完善城鄉(xiāng)居民參保信息。
  第十二條 城鄉(xiāng)居民實(shí)行年繳費(fèi)制，參保人員應(yīng)在集中繳費(fèi)時(shí)間段（每年度的9月1日至12月31日）繳納次年的醫(yī)保費(fèi)。
  城鄉(xiāng)居民原則上以家庭為單位參保，大學(xué)生原則上在學(xué)籍所在地參保，確保應(yīng)參盡參。在繳費(fèi)期前，醫(yī)保部門應(yīng)將上年度城鄉(xiāng)居民參保信息提供給稅務(wù)部門。無(wú)參保登記信息或參保登記信息不全的，城鄉(xiāng)居民辦理參保手續(xù)時(shí)需提供身份證（或戶口簿）原件及復(fù)印件和近期免冠一寸白底彩色登記照一張。
  第十三條 城鄉(xiāng)居民應(yīng)在稅務(wù)部門及稅務(wù)部門指定的機(jī)構(gòu)繳費(fèi)。稅務(wù)部門應(yīng)完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)委托金融機(jī)構(gòu)代核代征機(jī)制，積極探索城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)網(wǎng)上繳費(fèi)等多種形式的繳費(fèi)方式，方便城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)。
  第十四條 參保人員進(jìn)入待遇享受期后，已繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保費(fèi)不予退還。
  第四章 醫(yī)保待遇
  第十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家、省基本醫(yī)療藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。
  第十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇包括門診待遇和住院待遇。門診待遇包括普通門診待遇和慢性病門診待遇。住院待遇包括疾病住院待遇、意外傷害住院待遇和生育住院待遇。
  第十七條 普通門診待遇。
  （一）在參保地基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、校醫(yī)務(wù)室或所、村衛(wèi)生室，下同）門診就診，發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷55%；每天報(bào)銷限額為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）15元、村衛(wèi)生室（含城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、校醫(yī)務(wù)室或所，下同）10元（不含一般診療費(fèi)）。
  （二）在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的一般診療費(fèi)納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
  在未實(shí)行藥品零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診，每日?qǐng)?bào)銷限額分別為7元、4元。
  在實(shí)行藥品零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診，每日?qǐng)?bào)銷限額分別為9元、7元。
  大學(xué)生寒暑假及實(shí)習(xí)期間的門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法由市醫(yī)保部門另行制定。
  （三）個(gè)人年度累計(jì)報(bào)銷限額為350元（含一般診療費(fèi)）。
  第十八條 慢性病門診待遇。門診慢性病分為普通慢性病和特殊慢性病。政策范圍內(nèi)費(fèi)用普通慢性病報(bào)銷50%，特殊慢性病報(bào)銷70%。
  經(jīng)鑒定的門診慢性病實(shí)行定點(diǎn)、定藥、定量、限額管理。病種范圍、限額標(biāo)準(zhǔn)、鑒定標(biāo)準(zhǔn)等由市醫(yī)保部門另行制定具體管理辦法，報(bào)市人民政府備案。
  第十九條 疾病和意外傷害住院待遇。實(shí)行不同級(jí)別醫(yī)院政策范圍內(nèi)費(fèi)用差異化報(bào)銷政策。
  （一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)。荊州市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院300元，二級(jí)醫(yī)院800元，三級(jí)醫(yī)院1200元；荊州市外醫(yī)院1800元。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人承擔(dān)，不計(jì)入基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用。
  市內(nèi)高等級(jí)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)往低等級(jí)醫(yī)院的取消住院起付線，市內(nèi)緊密型醫(yī)共體內(nèi)低等級(jí)醫(yī)院直接轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院的支付起付線差額。
  民政部門認(rèn)定的困難對(duì)象（特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員）住院不設(shè)起付線。精神病參?；颊咴诒臼芯癫♂t(yī)院住院不設(shè)起付線。惡性腫瘤參保患者因放化療、靶向治療在本市住院每年度支付一次住院起付線。
  （二）住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。政策范圍內(nèi)費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷：
  甲類基本醫(yī)療費(fèi)用：三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷65%，二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷80%，一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷90%。
  乙類基本醫(yī)療費(fèi)用（含醫(yī)用材料）：參保人員個(gè)人先行自付10%后再按甲類基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例報(bào)銷。市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院）單次住院醫(yī)用材料報(bào)銷限額4萬(wàn)元。
  （三）當(dāng)年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷截止時(shí)間原則上不得超過(guò)次年的3月。
  （四）市內(nèi)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)按與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議時(shí)確定的等級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，參?；颊咦≡合硎芟鄳?yīng)等級(jí)的報(bào)銷政策。
  （五）根據(jù)基本醫(yī)?；疬\(yùn)行情況、不同等級(jí)醫(yī)院次均住院醫(yī)療費(fèi)用的變化情況和參保人員負(fù)擔(dān)情況等因素，市醫(yī)保部門適時(shí)調(diào)整不同等級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和醫(yī)用材料報(bào)銷限額，報(bào)市人民政府同意后執(zhí)行。
  第二十條 生育住院待遇。分娩住院享受定額補(bǔ)助800元，分娩住院時(shí)如有合并癥或并發(fā)癥，剔除正常住院分娩費(fèi)用（市外醫(yī)院和市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院7000元；市內(nèi)二級(jí)醫(yī)院5000元、一級(jí)醫(yī)院2000元）后余額按照各級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷（不設(shè)置住院起付線），并享受定額補(bǔ)助800元。
  第二十一條 門診和住院緊急搶救所使用醫(yī)保目錄外的藥品，按規(guī)定的門診和住院醫(yī)療待遇執(zhí)行。
  第二十二條 基本醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~為12萬(wàn)元。
  第二十三條 待遇享受時(shí)間。城鄉(xiāng)居民在集中繳費(fèi)時(shí)間段繳納次年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
  參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的，繳費(fèi)后次日享受待遇，中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，自繳費(fèi)之日起90日后享受待遇；本市戶籍的應(yīng)屆大中專畢業(yè)生、當(dāng)年退役軍人、當(dāng)年服刑期滿人員自繳費(fèi)后次日享受待遇；當(dāng)年出生的新生兒父母任意一方在當(dāng)年參加市內(nèi)基本醫(yī)保并按規(guī)定繳費(fèi)的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，免繳出生當(dāng)年參保費(fèi)用，自出生之日起享受出生當(dāng)年基本醫(yī)保待遇。新生兒父母在當(dāng)年都未參加市內(nèi)基本醫(yī)保且未按規(guī)定繳費(fèi)的，但新生兒戶口在荊州市的，新生兒出生后90日內(nèi)在戶口所在地辦理參保登記手續(xù)的，免繳出生當(dāng)年參保費(fèi)用，自出生之日起享受出生當(dāng)年基本醫(yī)保待遇。新生兒出生后90天內(nèi)未在戶口所在地辦理參保登記手續(xù)的，在繳納出生當(dāng)年參保費(fèi)用后，自出生之日起享受出生當(dāng)年醫(yī)保待遇，次年以本人身份參保繳費(fèi)；本市大中專學(xué)校新入學(xué)大學(xué)生繳納次年基本醫(yī)保費(fèi)用后，享受基本醫(yī)保待遇時(shí)間為當(dāng)年9月1日至次年12月31日；
  除上述情況以外的其他參保人員，未在集中繳費(fèi)時(shí)間段繳費(fèi)的，自繳費(fèi)之日起180日后享受待遇。
  第二十四條 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，除依法就業(yè)參加職工醫(yī)保外，當(dāng)年度不得同時(shí)參加職工醫(yī)保。
  第二十五條 一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員依法就業(yè)參加職工醫(yī)保的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金已支付費(fèi)用納入職工醫(yī)保年度統(tǒng)籌基金支付最高限額范圍內(nèi)計(jì)算。
  第二十六條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
  （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。
  （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。
  （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。
  （四）在境外就醫(yī)的。
  （五）其他按照國(guó)家、省規(guī)定不予支付的項(xiàng)目。
  第二十七條 建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。參保人員住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予賠付。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饎潛?，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。
  第二十八條 精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保障政策按相關(guān)政策執(zhí)行。
  第五章 經(jīng)辦管理
  第二十九條 對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)保服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保政策法規(guī)、履行協(xié)議等情況進(jìn)行考核。
  第三十條 加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)及安全管理。建立、完善全市統(tǒng)一基本醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、基金支付系統(tǒng)和實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，確保參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的“一站式”即時(shí)結(jié)算，確?；鸢踩?
  參保人員持醫(yī)療保障卡或醫(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行即時(shí)結(jié)算。參?；颊甙匆?guī)定支付自負(fù)費(fèi)用，屬醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用實(shí)行記賬，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、大病保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)等按規(guī)定與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。
  第三十一條 享受基本醫(yī)保待遇的人員需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應(yīng)遵守轉(zhuǎn)診管理規(guī)定，實(shí)行差異化的報(bào)銷政策。在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不需轉(zhuǎn)診；因市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)、設(shè)備等條件限制需轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，需到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門指定的轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付10%后再按我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)住院治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人先自付20%后再按我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例報(bào)銷。
  個(gè)人先自付費(fèi)用不計(jì)入基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用。
  第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)保部門提供有關(guān)檢查、治療設(shè)備的臨床適應(yīng)癥及療效、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等材料，由醫(yī)保部門確認(rèn)后，納入基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，未經(jīng)醫(yī)保部門確認(rèn)的，基本醫(yī)保基金不予支付。
  第三十三條 深化支付方式改革。建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，堅(jiān)持以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，全面推行按病種分值付費(fèi)，實(shí)施按病種分值、按床日、按人頭、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)等多元化的支付方式。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。結(jié)合緊密型醫(yī)共體建設(shè)探索適宜的復(fù)合支付方式，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，將支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)。
  第三十四條 探索醫(yī)保服務(wù)第三方參與。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買服務(wù)的方式，將醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管、大病保險(xiǎn)、意外傷害等醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量承辦。具體辦法由市醫(yī)保部門制定。
  第三十五條 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)市域內(nèi)互聯(lián)互通。參保人員持醫(yī)療保障卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)直接結(jié)算，逐步擴(kuò)大到市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
  第三十六條 實(shí)行市域內(nèi)通城通辦。市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)經(jīng)辦管理流程，進(jìn)一步簡(jiǎn)化手續(xù)，方便患者，逐步由單一的參保地辦理到市域內(nèi)通城通辦。
  第六章 基金預(yù)算和管理
  第三十七條 社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算是指根據(jù)國(guó)家預(yù)算管理和社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)法規(guī)編制，經(jīng)過(guò)法定程序?qū)徟⒕哂蟹尚ЯΦ哪甓然鹭?cái)務(wù)收支計(jì)劃。市本級(jí)和各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門按照“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”的原則，分別編制本級(jí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，不得編制赤字預(yù)算。
  第三十八條 市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)各縣（市、區(qū)）經(jīng)同級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門審核通過(guò)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算審核匯總，報(bào)市財(cái)政部門、稅務(wù)部門復(fù)審，將預(yù)算數(shù)據(jù)下達(dá)到各地醫(yī)保部門。各地按《預(yù)算法》和社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算規(guī)定程序經(jīng)同級(jí)人大批準(zhǔn)后，報(bào)市醫(yī)保部門匯總。全市基金預(yù)算草案經(jīng)市政府同意后，報(bào)市人代會(huì)審查批準(zhǔn)。
  第三十九條 市財(cái)政局、市稅務(wù)局、市醫(yī)保局應(yīng)嚴(yán)格按照市人代會(huì)批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行，履行歸集資金、征收繳庫(kù)、管理使用職責(zé)。全市醫(yī)保部門按照“無(wú)預(yù)算不支出”的原則，嚴(yán)格預(yù)算執(zhí)行。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門定期向市醫(yī)保、財(cái)政部門報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算不得隨意調(diào)整，執(zhí)行中確因政策調(diào)整或重大公共衛(wèi)生事件等原因需要調(diào)整的，按預(yù)算調(diào)整程序辦理。
  第四十條 全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；饘?shí)行?？顚Ｓ?、專戶儲(chǔ)存、收支兩條線管理。在市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶中單獨(dú)設(shè)立“全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障基金專賬”和“市直、各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障基金明細(xì)賬”，實(shí)行分賬核算。
  第四十一條 稅務(wù)部門負(fù)責(zé)將征收的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)按規(guī)定程序及時(shí)足額繳入國(guó)家金庫(kù)荊州市中心支庫(kù)，國(guó)家金庫(kù)荊州市中心支庫(kù)根據(jù)財(cái)政部門劃款通知將其劃轉(zhuǎn)至市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，并負(fù)責(zé)提供分市直和各縣（市、區(qū)）基金收入入庫(kù)月度報(bào)表。
  市直和各縣（市、區(qū)）財(cái)政部門應(yīng)及時(shí)將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬醒牒褪∞D(zhuǎn)移支付、本級(jí)財(cái)政配套資金、政府資助收入上解至市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。具體辦法由市醫(yī)保部門會(huì)同稅務(wù)、人民銀行、財(cái)政等部門制定。
  第四十二條 市級(jí)統(tǒng)籌前各縣（市、區(qū)）歷年結(jié)余的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)后，留存各地，經(jīng)市政府批準(zhǔn)后方可動(dòng)用。歷年基金結(jié)余不足支付6個(gè)月待遇支付額的，由當(dāng)?shù)卣枰匝a(bǔ)齊。
  第四十三條 市醫(yī)保部門根據(jù)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算，按季向市財(cái)政部門申報(bào)資金使用計(jì)劃，市財(cái)政部門按照“以收定支”原則，根據(jù)各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳庫(kù)進(jìn)度，以及各縣（市、區(qū)）中央、省轉(zhuǎn)移支付、本級(jí)財(cái)政配套資金、政府資助收入上解市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶情況，及時(shí)將資金撥付至市醫(yī)保基金支出戶，縣（市、區(qū)）收不抵支的暫停資金撥付。
  第四十四條 建立基金運(yùn)行監(jiān)督考核機(jī)制。市醫(yī)保部門制定醫(yī)療保障管理工作考核辦法，將政策執(zhí)行、費(fèi)用控制、基金安全等日常監(jiān)管工作，納入對(duì)縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門年度考核重要內(nèi)容。市醫(yī)保部門應(yīng)定期對(duì)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算執(zhí)行情況、基金運(yùn)行情況、基金決算情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和跟蹤分析。具體考核辦法由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局另行制定。
  第四十五條 建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。市醫(yī)保部門對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控，在全市統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余率低于5%，基金累計(jì)結(jié)余低于6個(gè)月待遇支付額時(shí)，要及時(shí)提出對(duì)策和措施，報(bào)市政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
  第四十六條 建立市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金每年按上年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保收入預(yù)算數(shù)的2%提取，風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金總額達(dá)到全市上年度基金支出預(yù)算數(shù)的20%后不再計(jì)提。
  市本級(jí)、縣（市、區(qū)）應(yīng)嚴(yán)格按照市醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門下達(dá)的基金收入預(yù)算，組織城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作。未完成年度預(yù)算收入，或完成年度預(yù)算收入但因監(jiān)管不力等原因造成基金當(dāng)期收支出現(xiàn)缺口的，由同級(jí)人民政府負(fù)責(zé)補(bǔ)齊。因政策調(diào)整或公共衛(wèi)生事件等非管理原因?qū)е禄甬?dāng)期收支出現(xiàn)缺口，符合預(yù)算調(diào)整規(guī)定的，從本級(jí)歷年基金結(jié)余中解決；歷年基金結(jié)余使用后仍有缺口的，由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金分擔(dān)20%，當(dāng)?shù)卣袚?dān)80%；市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金使用后仍有缺口的，由市、縣兩級(jí)財(cái)政按2比8分擔(dān)。市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金及分擔(dān)資金的使用，由當(dāng)?shù)卣畧?bào)市財(cái)政部門、市醫(yī)保部門審核后報(bào)市政府審批。具體辦法由市醫(yī)保部門會(huì)同市財(cái)政部門另行制定。
  第七章 附則
  第四十七條 根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)?；鹗罩顩r，市醫(yī)保部門可以對(duì)基本醫(yī)保政策提出調(diào)整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后由市醫(yī)保部門公布實(shí)施。
  第四十八條 各縣（市、區(qū)）人民政府要加強(qiáng)對(duì)本地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保繳費(fèi)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，確保應(yīng)保盡保，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保繳費(fèi)工作完成情況納入政府綜合目標(biāo)考核內(nèi)容。
  第四十九條 本辦法有效期5年，自2021年1月1日起施行。原《荊州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（荊政規(guī)〔2017〕3號(hào)）和有關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。本辦法執(zhí)行期內(nèi)，如具體條款內(nèi)容與國(guó)家、省新出臺(tái)的政策不一致，按國(guó)家和省政策執(zhí)行。