廈門市人民政府 廈府辦〔2006〕281號 廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法

廈門市人民政府
廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法
廈府辦〔2006〕281號

  廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法
  廈府辦〔2006〕281號
  全文有效
  2006.11.16
  各區(qū)人民政府，市直各委、辦、局：
  由市勞動和社會保障局、市財政局聯(lián)合制定的《廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法》，已經(jīng)市政府常務(wù)會研究通過，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
  二○○六年十一月十六日
  廈門市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險暫行辦法
  第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，構(gòu)建和諧社會，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
  第二條 本辦法所稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，是指政府主導(dǎo)，財政資助和居民繳費相結(jié)合，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主的社會醫(yī)療互助共濟制度。
  第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)，具有本市戶籍未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，且符合下列條件之一，可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：
  (一)男60周歲、女55周歲以上；
  （二)持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人員；
  (三)持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇的人員。
  第四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險堅持低水平、廣覆蓋的原則；堅持保障水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；堅持現(xiàn)收現(xiàn)付、收支平衡的原則；堅持政府主導(dǎo)、個人自愿的原則。
  第五條 市勞動和社會保障部門負責本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的組織實施。財政、衛(wèi)生、民政、地稅、殘聯(lián)等有關(guān)部門應(yīng)協(xié)同勞動保障部門做好本辦法的實施工作。
  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。廈門市社會保險管理中心(以下簡稱市社保中心)負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的使用管理，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計以及對區(qū)級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。
  第六條 符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)憑本人的居民身份證、戶口簿以及勞動保障部門規(guī)定的相關(guān)材料，向本人戶籍所在地的地方稅務(wù)機關(guān)辦理登記申報手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。
  第七條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金由政府補助的資金和參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費兩部分組成。
  (一)財政部門按參保人數(shù)每人每年以上年度全市職工平均工資的1.8％予以補助，補助資金由市、區(qū)兩級財政分別承擔50％；
  (二)參保個人按年繳納醫(yī)療保險費，年繳費標準為上年度全市職工平均工資的0.7％。
  戶籍關(guān)系從異地遷入本市不滿五年且符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，政府補助的資金和個人繳納的醫(yī)療保險費，由參保個人承擔；戶籍關(guān)系遷入本市滿五年以后，政府補助的資金按本辦法的規(guī)定執(zhí)行。
  第八條 持有《廈門市最低生活保障金領(lǐng)取證》并領(lǐng)取城鎮(zhèn)居民最低生活保障金的參保居民，個人免繳醫(yī)療保險費，免繳的部分由市、區(qū)兩級財政分別承擔50％。
  持有《中華人民共和國殘疾人證》，經(jīng)合法鑒定機構(gòu)鑒定完全喪失勞動能力或大部分喪失勞動能力的參保居民，個人免繳醫(yī)療保險費，免繳的部分由殘疾人就業(yè)保障基金全額承擔。
  第九條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險年度為每年的7月1日至次年的6月30日，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險申報繳費期為每年4月1日至5月30日。城鎮(zhèn)居民在申報繳費期內(nèi)按規(guī)定辦理了參?；蚶m(xù)保登記手續(xù)，并向地方稅務(wù)機關(guān)繳納下一年度醫(yī)療保險費的，方可從當年的7月起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。
  城鎮(zhèn)居民未在規(guī)定的申報繳費期內(nèi)參?；蚶m(xù)保的，只能于下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險申報繳費期內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保繳費手續(xù)。繳費中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金不予支付。
  第十條 城鎮(zhèn)居民參保后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為其制發(fā)社會保障卡，作為城鎮(zhèn)參保居民就醫(yī)、結(jié)算醫(yī)療費用的專用憑證。
  參保居民患病時，應(yīng)持本人的社會保障卡到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
  第十一條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的用藥目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及支付范圍等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
  第十二條 在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保居民在門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按下列辦法支付，其余部分由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付，年度內(nèi)的門診醫(yī)療費用累計計算：
  (一)醫(yī)療費用在5000元以下的部分，全部由參保個人承擔；
  (二)醫(yī)療費用在5000元以上，不滿10000元的部分，參保個人承擔50％；
  (三)醫(yī)療費用在10000元以上的部分，參保個人承擔30％。
  第十三條 參保居民住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人用現(xiàn)金支付城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的起付標準：首次住院，三級、二級和一級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為上年度全市職工平均工資的5％、3％和1％；二次及二次以上住院的，起付標準在首次住院的基礎(chǔ)上降低一個百分點，但準以上的醫(yī)療費用參保個人按下列辦法支付，其余部分由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付，年度內(nèi)多次住院的醫(yī)療費用累計計算：
  (一)起付標準以上10000元以下的醫(yī)療費用，在三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，參保個人分別承擔45％、35％和25％；
  (二)10000元至20000元的醫(yī)療費用，在三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，參保個人分別承擔40％、30％和20％；
  (三)20000元以上的醫(yī)療費用，在三級、二級和一級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，參保個人分別承擔35％、25％和15％。
  第十四條 參保居民符合規(guī)定辦理家庭病床的，經(jīng)市社保中心審核批準后，其發(fā)生的家庭病床醫(yī)療費用，先由個人用現(xiàn)金支付城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險基金的起付標準：三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為上年度全市職工平均工資的3％、2％、1％。起付標準以上的家庭病床醫(yī)療費用參保個人按下列規(guī)定支付，其余由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付：
  (一)在三級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理的，參保個人承擔35％；
  (二)在二級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理的，參保個人承擔25％；
  (三)在一級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理的，參保個人承擔15％。
  第十五條 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，每一參保居民由城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付醫(yī)療費用的最高限額，與本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的最高限額一致；超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由市勞動保障行政部門會同財政部門另行制訂補充醫(yī)療保險辦法解決。
  第十六條 在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)參保居民未發(fā)生醫(yī)療費用的，可在下一醫(yī)保年度到規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)免費體檢一次，具體辦法由市勞動保障行政部門另行制定。
  第十七條 參保居民發(fā)生的醫(yī)療費用，由其它險種、商業(yè)保險公司、第三方責任人等支付的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金不再予以支付。
  第十八條 市勞動保障行政部門會同市財政部門，可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的運行情況，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費繳費標準、財政補助辦法和醫(yī)療保險待遇等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準后實施。
  第十九條 參保居民因病情需要轉(zhuǎn)外地住院治療或長期居住異地就醫(yī)的，應(yīng)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外住院或異地就醫(yī)報備手續(xù)；不按規(guī)定辦理的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金不予支付。
  參保居民轉(zhuǎn)外地住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，先由個人負擔10％后，再按本辦法第十三條的規(guī)定支付。
  參保居民在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金不予支付。
  第二十條 參保居民在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用必須在下一醫(yī)療保險年度開始后的三個月內(nèi)(即9月30日前)結(jié)算完畢。除不可抗力因素外，超過辦理時間的，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金不予支付。
  第二十一條 參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，憑本人的社會保障卡與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，個人自付的部分由個人用現(xiàn)金直接支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。
  第二十二條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定為參保居民提供醫(yī)療服務(wù)。 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費，并將各種檢查、治療及用藥情況在規(guī)定的憑證上記錄，提供醫(yī)療費用清單，接受參保居民及有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。 “
  定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應(yīng)事先書面告知患者或其親屬。
  第二十三條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金實行財政專戶、專款專用、收支兩條線管理，任何單位和個人不得擠占、挪用。市財政根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金支付情況核給相當于2個月的支付周轉(zhuǎn)金。
  城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金當年不足支付的部分，由市財政統(tǒng)籌解決。
  第二十四條 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險執(zhí)行中各相關(guān)方發(fā)生爭議時，由爭議方協(xié)商解決，協(xié)商幣成的，可提請市勞動保障行政部門處理。
  第二十五條 市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)所需經(jīng)費，列入財政預(yù)算，由財政撥付。
  第二十六條 本辦法自二○○七年一月一日起實施。