銀政辦規(guī)發(fā)〔2019〕8號(hào) 銀川市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務(wù)辦法（試行）的通知

各縣（市）區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務(wù)辦法（試行）》已經(jīng)市委深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第二次會(huì)議、市人民政府第36次常務(wù)會(huì)議研究同意，現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

銀川市人民政府辦公室

2019年9月6日

（此件公開發(fā)布）

銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務(wù)辦法（試行）

第一條 為了推進(jìn)我市“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”產(chǎn)業(yè)發(fā)展，進(jìn)一步建立健全多層次醫(yī)療保障體系，不斷放大醫(yī)療保險(xiǎn)的保障效應(yīng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病定點(diǎn)協(xié)議互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）服務(wù)行為，保障參保人員便捷醫(yī)療、合理醫(yī)療，結(jié)合實(shí)際，制定本辦法。
第二條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為銀川市參保職工和居民（以下簡(jiǎn)稱參保人員）提供醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病服務(wù)，適用本辦法。
第三條  建立門診大病線上醫(yī)療費(fèi)用支付制度，先行從高血壓、糖尿病試行。
第四條 取得我市高血壓、糖尿病門診大病待遇資格的參保人員，可自主選擇一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為該門診大病線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約就醫(yī)。同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立參保人員首次簽約、變更簽約、身份認(rèn)證等信息，并于簽約當(dāng)日24時(shí)前將信息傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。參保人員自簽約之日起，按照規(guī)定享受線上門診大病待遇；每年6月1日至6月30日、12月1日至12月30日，可重新選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院并簽約。
第五條 線上門診大病基金所需資金從職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鹬辛兄?。
第六條 線上門診大病實(shí)行病種最高支付限額管理，與線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)捆綁使用，按照自治區(qū)統(tǒng)一發(fā)布的門診大病年度病種最高限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人員取得多個(gè)門診大病待遇資格的，線上門診大病最高支付限額折算順序及年度累計(jì)最高限額按照自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行；線上門診大病限額為折算后的該病種最高支付限額。
第七條 城鎮(zhèn)職工門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為75%。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的人員，按照銀川市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照一、二、三擋繳費(fèi)的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例分別為50%、60%、65%。
參保人員住院期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診大病待遇停止享受。
第八條  互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診大病的診療項(xiàng)目和用藥范圍，按照自治區(qū)門診大病有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第九條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)“三項(xiàng)目錄”庫(kù)，藥品價(jià)格不得高于自治區(qū)“三統(tǒng)一”價(jià)格，診療項(xiàng)目及一次性醫(yī)用耗材價(jià)格應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行自治區(qū)和銀川市有關(guān)規(guī)定。
第十條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，參保人員線上就醫(yī)只需支付本人應(yīng)自付費(fèi)用部分；由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定期結(jié)算；結(jié)算時(shí)，先結(jié)算支付90%，剩余部分，待年終考核后，根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)算支付。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別結(jié)算。
第十一條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)遵守《社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄管理辦法》有關(guān)規(guī)定，建立誠(chéng)信機(jī)制，不得將參保人員個(gè)人信息倒賣，不得將未在其醫(yī)院簽約的參保人員信息加載至本醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中。
第十二條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循公開透明原則，合理醫(yī)療、合理收費(fèi)。對(duì)以欺詐、倒賣參保人員信息、偽造材料或者其他網(wǎng)絡(luò)手段套取、騙取醫(yī)?；鹬С龅模瓷鐣?huì)保險(xiǎn)法等有關(guān)法律及規(guī)定處理。
第十三條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，保障其信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控（智能審核）信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，并及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上傳參保患者的簽約及就醫(yī)信息。
第十四條 本辦法實(shí)施后，市醫(yī)療保障主管行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)基金運(yùn)行情況和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，對(duì)病種、報(bào)銷比例、試行期限等進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。
第十五條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)、協(xié)議簽訂、醫(yī)保信息系統(tǒng)連接、費(fèi)用結(jié)算流程、年度考核、醫(yī)保監(jiān)督管理等按區(qū)市實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管控按照《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全管控辦法（試行）》執(zhí)行。
第十七條  辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)異地居住備案的參保人員門診大病醫(yī)療不適用本辦法。
第十八條  本辦法自2019年10月1日施行，試行期一年（有效期至2020年9月30日）。


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