寧政辦發(fā)〔2018〕52號(hào) 市政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)

各區(qū)人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
　　為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障制度，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國(guó)家、省關(guān)于推進(jìn)大病保險(xiǎn)有關(guān)精神及《南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（寧政發(fā)〔2018〕75號(hào)）要求，現(xiàn)就統(tǒng)一我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)提出如下意見(jiàn)。
　　一、原則與目標(biāo)

　　按照“以人為本、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展”的原則，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平、醫(yī)保基金承受能力相適應(yīng)的大病保險(xiǎn)制度。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等制度的有效銜接，切實(shí)減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施，提高大病保險(xiǎn)資金使用效率和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
　　二、統(tǒng)一保障內(nèi)容

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈?duì)象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T（以下統(tǒng)稱(chēng)“參保人員”）。
　?。ǘ┍Ｕ戏秶簠⒈Ｈ藛T在一個(gè)自然年度內(nèi)（大學(xué)生為一個(gè)學(xué)年）發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的職工醫(yī)保住院和門(mén)診特定項(xiàng)目、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院和門(mén)診大病的醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。
　　（三）保障水平：起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置（現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元）。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下：
　　職工醫(yī)保：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬(wàn)元（含4萬(wàn)元，下同）部分，支付60%；4萬(wàn)元（不含4萬(wàn)元，下同）以上至6萬(wàn)元部分，支付65%；6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付70%；8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付75%；10萬(wàn)元以上部分，支付80%。
　　城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬(wàn)元部分，支付50%；4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分，支付55%；6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分，支付60%；8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分，支付65%；10萬(wàn)元以上部分，支付70%。
　　對(duì)參加我市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，符合規(guī)定的困難人員，大病保險(xiǎn)實(shí)施精準(zhǔn)保障。起付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行，各費(fèi)用段支付比例在上述基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
　　三、統(tǒng)一資金來(lái)源

　　建立大病保險(xiǎn)資金，資金分別從城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛堋＝Y(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平等，合理確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。
　　四、統(tǒng)一承辦方式

　　大病保險(xiǎn)原則上采取政府購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的方式進(jìn)行保障。市人力資源和社會(huì)保障局、市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市社保中心”）作為共同招標(biāo)人，以政府招標(biāo)形式確定我市大病保險(xiǎn)承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)內(nèi)容主要包括大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、盈利率、虧損率、運(yùn)營(yíng)成本、資金使用管理、配備的承辦和管理力量等。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率、虧損率和運(yùn)營(yíng)成本。其中，盈利率不超過(guò)大病保險(xiǎn)資金的1.5%，虧損率不低于大病保險(xiǎn)資金的1.5%，運(yùn)營(yíng)成本率控制在大病保險(xiǎn)資金的1.5%以?xún)?nèi)。實(shí)際盈利不超過(guò)中標(biāo)盈利率部分、實(shí)際虧損不超過(guò)中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧。實(shí)際盈利超出中標(biāo)盈利率部分，全部返還醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)際虧損超出中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)?；鸢粗袠?biāo)合同約定共擔(dān)。上述返還基金或需要醫(yī)?；鸸矒?dān)的資金，通過(guò)調(diào)整次年大病保險(xiǎn)劃撥資金實(shí)現(xiàn)。
　　五、合同與服務(wù)管理

　　市社保中心與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同，在合同中明確中標(biāo)承諾，雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合作期限原則上不低于三年，可試簽一年。建立以服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)辦水平和參保人員滿(mǎn)意度為核心的考核辦法（考核辦法另行制定）。合同一方因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況，另一方可提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
　　中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，與市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以聯(lián)合辦公的形式開(kāi)展工作，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用核查方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)；按照市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)的授權(quán)和要求，建立大病保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，保障參保人員本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算和異地就醫(yī)“一站式”報(bào)銷(xiāo)服務(wù)；確保市社保中心提供的相關(guān)信息的安全，防止信息外泄和濫用；對(duì)大病保險(xiǎn)資金獨(dú)立核算，確保大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用按時(shí)足額支付。
　　六、組織實(shí)施和監(jiān)督管理

　　建立健全大病保險(xiǎn)制度是提高保障和改善民生水平的重要舉措，是切實(shí)避免高額醫(yī)療費(fèi)用人員因病致貧、因病返貧的有力保障，市有關(guān)部門(mén)及各區(qū)政府要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，密切配合，共同推進(jìn)，解決好實(shí)際運(yùn)行中具體問(wèn)題。
　　發(fā)展改革部門(mén)要做好各部門(mén)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和政策指導(dǎo)工作。人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控，暢通咨詢(xún)渠道，及時(shí)處理群眾反映的問(wèn)題。財(cái)政部門(mén)要加強(qiáng)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)資金劃轉(zhuǎn)流程。衛(wèi)計(jì)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。民政部門(mén)要做好醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)的銜接工作。審計(jì)部門(mén)要做好大病保險(xiǎn)資金審計(jì)工作。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為予以查處。
　　七、其他

　　（一）市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)政策變化、大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行情況、大病保險(xiǎn)規(guī)模及經(jīng)辦管理等因素，對(duì)大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容、籌資標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)營(yíng)成本等適時(shí)調(diào)整。
　?。ǘ┰谡Ｕ型稑?biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本辦法規(guī)定的大病保險(xiǎn)保障內(nèi)容、資金來(lái)源、服務(wù)管理等具體負(fù)責(zé)承辦大病保險(xiǎn)服務(wù)。
　?。ㄈ┍緦?shí)施意見(jiàn)自2019年1月1日起實(shí)施，2018年做好涉及政策待遇調(diào)整及制度運(yùn)行各項(xiàng)工作，原我市城鎮(zhèn)職工和居民大病保險(xiǎn)，以及棲霞、雨花臺(tái)、江寧、浦口、六合、溧水和高淳等七區(qū)原新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定自2019年1月1日起廢止。

寧政辦發(fā)2018 52

寧政辦發(fā)〔2018〕52號(hào) 市政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)。

寧政辦發(fā)〔2018〕52號(hào) 市政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施意見(jiàn)。