內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理服務(wù)中心、呼和浩特市社會保險資金管理中心 內(nèi)醫(yī)保字〔2005〕23號 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理服務(wù)中心、呼和浩特市社會保險資金管理中心關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險診療項目和藥品管理的通知

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內(nèi)醫(yī)保字〔2005〕23號

自治區(qū)、呼和浩特市兩級定點醫(yī)療機構(gòu)，兩級參保單位及參保人員：
  自治區(qū)、呼和浩特市兩級基本醫(yī)療保險制度啟動實施五年來，兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》(勞社部發(fā)[1999]22號)和《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]15號)文件精神，為自治區(qū)及呼和浩特市兩級參保人員提供了基本醫(yī)療保障。但在基本醫(yī)療保險制度實施過程中也出現(xiàn)了一些問題，特別是新的醫(yī)療服務(wù)價格標準出臺實施后，定點醫(yī)療機構(gòu)分解項目收費或超范圍套項目收費，大量使用價格差別較大的一次性醫(yī)用材料和大型材料;新的藥品目.錄實施后，新藥特藥使用頻繁，同類藥品專使價格較高的藥品，致使醫(yī)療費增長速度較快。這些問題誘發(fā)了參保人員的過度醫(yī)療消費，使參?；颊邆€人負擔加重，也使基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金造成浪費。
  一根據(jù)國家、自治區(qū)有關(guān)醫(yī)療保險政策，結(jié)合自治區(qū)和呼和浩特市兩級醫(yī)療保險服務(wù)管理的實際，針對存在的問題，為控制基本醫(yī)療保險參保人員住院醫(yī)療費用的不合理增長，降低參?；颊邆€人負擔比例，應(yīng)迸一步明確醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍和限制使用的治療項目及藥品范圍，現(xiàn)就有關(guān)事宜通知如下：
  依據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目，對照《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目價格》，在保障參保人員基本醫(yī)療需求的前提下，將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付的新增診療項目范圍和實行限制使用范圍予以公布。
  二、為進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險診療項目，今后對于經(jīng)物價、衛(wèi)生主管部門批準許可新增的診療項目，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向自治區(qū)和呼和浩特市兩級醫(yī)保中心提出書面申請，辦理準人手續(xù)。辦理準人手續(xù)需提交以下材料：
  (一)定點醫(yī)療機構(gòu)新增《診療項目審批表》
  (二)衛(wèi)生主管部門批文
  (三)物價主管部門核定收費標準的批文
  (四)臨床相關(guān)資料
  自治區(qū)、呼和浩特市兩級醫(yī)保中心在收到定點醫(yī)療機構(gòu)的申請材料后，按照基本醫(yī)療保險診療項目的評議工作程序，將組織有關(guān)專家評審確認后，予以批復和公布;未經(jīng)兩級醫(yī)保中心審批公布的新增診療項目，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
  三、自治區(qū)、呼和浩特市兩級定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》(勞社部發(fā)[1999]15號)、《關(guān)于進一步完善自治區(qū)本級基本醫(yī)療保險管理服務(wù)工作的通知》(內(nèi)政字[20021313號)和《關(guān)于加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》(呼社險字[2004121號)的有關(guān)規(guī)定，在用藥過程中必須遵循甲類為主，乙類為輔的用藥原則，同類藥品遴選價格低廉、療效確切的藥品。藥品總費用占住院醫(yī)療總費用的比例嚴格控制在等級醫(yī)院評審標準要求范圍內(nèi)。使用乙類藥品的比例不得超過總藥品比例的50%，超過規(guī)定比例以上的乙類藥品費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
  四、自治區(qū)、呼和浩特市兩級定點醫(yī)療機構(gòu)在對患者治療過程中，使用非溶媒藥品的輸液劑型(如阿奇霉素葡萄糖注射液等)和多種藥物的混合制劑(如三磷酸腺苷、輔酶A、胰島素注射液等)的價格，不得超過各種藥品價格之和的3倍，超過限定3倍的藥品費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付(危重病人緊急搶救使用時除外)。 國{ 1五：本通知規(guī)定不予支付費用的診療項目和限制使用的診療項目及藥品，定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格把關(guān)，將醫(yī)保目錄外費用發(fā)生率嚴格控制在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的指標范圍內(nèi)。
  六、本通知下發(fā)后，自治區(qū)本級和呼和浩特市兩級定點醫(yī)療機構(gòu)要統(tǒng)一醫(yī)療保險信息系統(tǒng)診療項目和藥品目錄數(shù)據(jù)庫，做好對兩級參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)工作。
  七、本通知自2006年1月1日起執(zhí)行。
  附：《自治區(qū)本級、呼和浩特市基本醫(yī)療保險新增診療項目統(tǒng)籌基金不予支付費用范圍和限制使用范圍》
  內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險資金管理服務(wù)中心
  呼和浩特市社會保險資金管理中心
  

二00五年十二月六日

  

自治區(qū)本級、呼和浩特市基本醫(yī)療保險新增診療項目統(tǒng)籌基金不予支付費用范圍和限制使用范圍

  
  一、基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的新增診療項目范圍
  (一)服務(wù)項目類
  1、院際會診費(包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師會診費)、遠程會診費、疑難病理會診費、普通病理會診費。
  2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及預防保健項目(包括家庭病床、健康咨詢、疾病健康教育)。
  3、其它醫(yī)療服務(wù)項目(包括尸體料理、專業(yè)性尸體整容、尸體存放、離體殘肢處理、尸體病理診斷、尸體化學防腐處理)。
  (二)非疾病治療項目類
  1、超聲檢查圖象記錄附加收費項目(包括黑白熱敏打印照片、彩色打印照片、黑白一次成象(波拉)照片、彩色一次成象(波拉)照片、超聲多幅照相、彩色膠片照相、超聲檢查實時錄相、超聲計算機圖文報告)。
  2、起搏器功能分析和隨訪、心電監(jiān)測電話傳輸。
  3、電子耳蝸編程、計算機語言疾病矯治。
  4、光盤刻錄費、儲存費、醫(yī)學影像工作站、心導管工作站。
  5、各種非功能性檢查、診療、手術(shù)等。
  (三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
  1、防褥瘡氣墊(床)。
  2、胰島素泵治療及專用裝置、電池、膠布、導管、存儲器，靜脈輸液泵、營養(yǎng)泵、鎮(zhèn)痛泵(裝置)，百抗(Bi corn2000)檢查及治療。
  3、合金模具設(shè)計及制作、填充模具設(shè)計及制作、補償物設(shè)計及制作、面模設(shè)計及制作。
  4、一次性尿布、尿墊(看護墊)，阿希米，一次性中單、大單，愈膚靈，創(chuàng)可貼，立好消毒液，胸帶、腹帶等非診療必需的醫(yī)用消耗性材料及生活用品。
  (四)治療項目類
  1、靜脈輸氧、光量子等治療項目。
  2、中、蒙醫(yī)辯證施膳指導，中、蒙醫(yī)藥膳治療。
  3、脈圖診斷，經(jīng)穴位測評療法。
  4、紅外線氣功治療。
  5、洗浴療法(礦泉浴、鮮花浴)。
  6、脫癮治療(酒精、藥物、毒癮)。
  (五)康復項目類。
  1、各種功能評定
  (1)儀器平衡功能評定 (2)日常生活能力評定
  (3)等速肌力測定 (4)手功能評定
  (5)疲勞測定 (6)言語能力評定
  (7)口吃檢查 (8)吞咽功能障礙評定
  (9)記憶力評定 (10)失認失用評定
  (11)職業(yè)能力評定 (12)心功能康復評定
  (13)肺功能康復評定 (14)人體殘傷測定
  2、各種訓練及療法
  (1)運動療法 (2)作業(yè)療法
  (3)減重支持系統(tǒng)訓練 (4)輪椅功能訓練
  (5)電動起床訓練 (6)平衡功能訓練
  (7)手功能訓練 (8)關(guān)節(jié)松動訓練
  (9)有氧訓練 (10)文體訓練
  (11)指導式教育訓練 (12)等速肌力訓練
  (13)職業(yè)功能訓練 (14)言語訓練
  (15)構(gòu)音障礙訓練 (16)吞咽功能障礙訓練
  (17)認知知覺功能訓練 (18)肢體功能訓練
  (19)失語癥檢查 (20)認知知覺功能檢查
  (2I)記憶廣度檢查
  二、基本醫(yī)療保險基金限制使用的診療項目范圍
  (一)限制使用的一次性醫(yī)用材料
  (1)一次性營養(yǎng)袋、靜脈高營養(yǎng)治療(限危重、搶救患者長期不能進食需要靜脈高營養(yǎng)治療時使用)。
  (2)一次性留置針、一次性BD正壓接頭、一次性3M套管粘貼膠布(限搶救病人使用)。
  (3)費用超過50元以上的可吸收縫合線(纖維手術(shù)除外)。
  (二)限制使用的治療項目范圍
  (1)工娛治療、特殊工娛治療、暗示治療、漂浮治療(每周一次)。
  (2)森田療法、厭惡治療、行為矯正治療(每周兩次)
  (三)限制使用的康復檢查及訓練項目范圍
  徒手平衡功能檢查、步態(tài)分析檢查、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練海周一次)。
  三、定點醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中使用一次性醫(yī)用材料，單項費用超過3000元(含3000元)以上的，要經(jīng)兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批;手術(shù)過程中使用的一次性醫(yī)用消耗材料及醫(yī)療設(shè)備，每次或每項費用超過200元(含200元)以上的要向兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請備案。

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