關(guān)于印發(fā)青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法的通知

關(guān)于印發(fā)青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法的通知

各區(qū)、市人民政府，青島西海岸新區(qū)管委，市政府各部門，市直各單位：
　　現(xiàn)將《青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

青島市人民政府

2021年3月25日

青島市長期護(hù)理保險(xiǎn)辦法

　　第一章　總則
　　第一條　為積極應(yīng)對老齡化，不斷完善社會(huì)保障體系，根據(jù) 《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào))和山東省長期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
　　第二條　長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱護(hù)理保險(xiǎn)）為因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致生活不能自理的重度失能失智人員，提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等基本照護(hù)服務(wù)保障或資金保障；為輕中度失能失智人員及高危人群提供功能維護(hù)等訓(xùn)練和指導(dǎo)保障，預(yù)防和延緩失能失智。
　　社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)同步參加職工或居民護(hù)理保險(xiǎn)。
　　第三條　根據(jù)國家規(guī)定，著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，堅(jiān)持獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)、獨(dú)立運(yùn)行；堅(jiān)持低水平起步，保障基本，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)解決重度失能失智人員長期護(hù)理保障問題，優(yōu)先保障符合條件的老年人；堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，以收定支，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任；堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，提升保障效能和管理水平；堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，進(jìn)一步健全更加公平更可持續(xù)的護(hù)理保險(xiǎn)制度；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與相關(guān)社會(huì)保障制度及商業(yè)保險(xiǎn)的功能銜接，建立完善以護(hù)理保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，以社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善事業(yè)為補(bǔ)充，各類社會(huì)保障制度相銜接的多層次護(hù)理保障體系，滿足群眾多元需求。
　　第四條　市、區(qū)(市)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施和監(jiān)督管理。市、區(qū)(市)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集、支付和經(jīng)辦管理。
　　民政部門負(fù)責(zé)相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)組織行業(yè)管理，做好養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)、護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)和民政救助等制度銜接工作。
　　財(cái)政部門負(fù)責(zé)相關(guān)資金保障和監(jiān)督管理等工作。
　　人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)照護(hù)服務(wù)從業(yè)人員職業(yè)培訓(xùn)、能力提升、工資薪酬和就業(yè)補(bǔ)貼保障等工作。
　　衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，并給予醫(yī)療護(hù)理服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。
　　保險(xiǎn)監(jiān)管部門負(fù)責(zé)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)管。
　　發(fā)展改革、教育、公安、審計(jì)、市場監(jiān)管、大數(shù)據(jù)、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門和單位按照各自職責(zé)，協(xié)同做好本辦法實(shí)施工作。
　　各區(qū)（市）人民政府要將護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)納入經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，在組織實(shí)施、經(jīng)費(fèi)投入、人員配置等方面予以支持，做好轄區(qū)內(nèi)居民參保、政策宣傳等工作。


　　第二章　資金籌集與管理
　　第五條　護(hù)理保險(xiǎn)資金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則籌集，建立多渠道籌資和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，資金籌集以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。
　　護(hù)理保險(xiǎn)資金管理參照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)制度執(zhí)行，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。職工和居民護(hù)理保險(xiǎn)資金實(shí)行收支兩條線，納入財(cái)政專戶管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
　　第六條　職工護(hù)理保險(xiǎn)資金通過以下渠道籌集：
　?。ㄒ唬┌凑栈踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)總額0.3%的比例，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按月劃轉(zhuǎn)；
　?。ǘ┮栽诼毬毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)、退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為基數(shù)，按照0.2%的比例，從應(yīng)劃入基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金中，在計(jì)入本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶前按月劃轉(zhuǎn)；
　?。ㄈ┴?cái)政部門按照參保職工每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)貼，補(bǔ)貼資金由市與區(qū)（市）兩級(jí)財(cái)政按1∶1比例負(fù)擔(dān)。
　　第七條　居民護(hù)理保險(xiǎn)資金通過以下渠道籌集：
　　（一）按照每人每年不低于10元的標(biāo)準(zhǔn)，從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)資金中按年度劃轉(zhuǎn)，自2021年度起執(zhí)行；
　?。ǘ┌凑彰咳嗣磕瓴坏陀?0元的標(biāo)準(zhǔn)，從居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼資金中按年度劃轉(zhuǎn),自2022年度起執(zhí)行。
　　第八條　建立護(hù)理保險(xiǎn)調(diào)劑金，職工或居民護(hù)理保險(xiǎn)資金收不抵支時(shí)可以使用。調(diào)劑金來源：
　?。ㄒ唬┌凑章毠ず途用癞?dāng)年護(hù)理保險(xiǎn)籌集資金20%的比例提取；
　?。ǘ┌凑章毠ず途用褡o(hù)理保險(xiǎn)歷年結(jié)余資金30%的比例一次性提?。?/font>
　　（三）福彩公益金補(bǔ)貼資金和社會(huì)捐贈(zèng)資金全部納入調(diào)劑金管理。
　　第九條　建立預(yù)防和延緩失能失智保障金，每年從職工和居民當(dāng)年護(hù)理保險(xiǎn)資金中分別按不超過3%的比例提取，統(tǒng)一用于預(yù)防和延緩失能失智工作。
　　第十條　護(hù)理保險(xiǎn)資金主要用于支付基本醫(yī)療護(hù)理和照護(hù)服務(wù)、輔具租賃及預(yù)防和延緩失能失智等相關(guān)費(fèi)用，不得支付應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金支付或應(yīng)由第三人負(fù)擔(dān)的相關(guān)費(fèi)用。
　　護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集來源、標(biāo)準(zhǔn)及支付范圍等由市醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政等部門，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況、保障范圍和水平、護(hù)理服務(wù)成本等因素適時(shí)調(diào)整。


　　第三章　服務(wù)內(nèi)容、形式與待遇標(biāo)準(zhǔn)
　　第十一條　建立整合式護(hù)理服務(wù)模式。服務(wù)內(nèi)容主要包括健康管理、慢性病維持性治療、醫(yī)療護(hù)理、生活照料、功能維護(hù)（康復(fù)訓(xùn)練）、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、精神慰藉等基本照護(hù)服務(wù)。
　　第十二條　服務(wù)形式包括居家照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)、日間照護(hù)。
　　第十三條　護(hù)理保險(xiǎn)待遇設(shè)置等待期，執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)等待期有關(guān)規(guī)定。
　　第十四條　參保人申請護(hù)理保險(xiǎn)待遇，須經(jīng)過長期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估。
　　第十五條　參保職工發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷比例為90%；參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，一檔繳費(fèi)的成年居民、大學(xué)生、少年兒童報(bào)銷比例為80%，二檔繳費(fèi)的成年居民報(bào)銷比例為75%。
　　第十六條　護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容、形式、待遇標(biāo)準(zhǔn)和具體支付范圍由市醫(yī)保部門會(huì)同財(cái)政部門，根據(jù)運(yùn)行情況合理確定并適時(shí)調(diào)整。


　　第四章　護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)與服務(wù)人員
　　第十七條　醫(yī)保部門對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康等部門依職責(zé)共同推進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)社會(huì)力量、社會(huì)組織參與長期護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、社區(qū)嵌入式小型照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展。
　　第十八條　執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、護(hù)理員、健康照護(hù)師、社會(huì)工作者、康復(fù)人員、心理工作者、照護(hù)服務(wù)規(guī)劃人員、預(yù)防和延緩失能失智訓(xùn)練指導(dǎo)人員、照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估人員等護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)人員，應(yīng)按規(guī)定取得相關(guān)職業(yè)資格或培訓(xùn)合格，具備相應(yīng)工作能力。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)管理，將其從業(yè)、培訓(xùn)及職業(yè)技能認(rèn)定情況等納入信息化管理、考核。
　　建立護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)隊(duì)伍能力建設(shè)機(jī)制，強(qiáng)化職業(yè)技能培訓(xùn)和能力提升工作。培訓(xùn)費(fèi)用按規(guī)定從就業(yè)補(bǔ)助金、失業(yè)保險(xiǎn)基金、福彩公益金和護(hù)理保險(xiǎn)資金等列支。


　　第五章　服務(wù)管理與監(jiān)督檢查
　　第十九條　醫(yī)保、民政、衛(wèi)生健康等部門應(yīng)采取措施持續(xù)推動(dòng)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量提升，不斷提升參保人滿意度和獲得感。
　　第二十條　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)行定額結(jié)算和限額結(jié)算相結(jié)合的結(jié)算辦法。
　　第二十一條　醫(yī)保部門應(yīng)創(chuàng)新護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)管手段，完善舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，確保資金安全。
　　第二十二條　醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)遵守有關(guān)法律法規(guī)、服務(wù)協(xié)議等情況的監(jiān)督檢查。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人騙取護(hù)理保險(xiǎn)待遇或資金的，由醫(yī)保部門按規(guī)定進(jìn)行處理，涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任。
　　第二十三條　加強(qiáng)護(hù)理保險(xiǎn)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化工作，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，推動(dòng)護(hù)理保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展。
　　第二十四條　醫(yī)保部門應(yīng)建立和完善公共參與機(jī)制，加強(qiáng)信息公開，對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，探索開展定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量第三方評(píng)鑒。鼓勵(lì)支持志愿者參與護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)工作，探索建立志愿服務(wù)“時(shí)間銀行”。
　　第二十五條　引入社會(huì)化力量參與護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)和管理。同步建立績效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制。加強(qiáng)對委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。在綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素的基礎(chǔ)上，探索社會(huì)力量經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)由護(hù)理保險(xiǎn)資金支付。


　　第六章　附則
　　第二十六條　離休人員可按規(guī)定申請護(hù)理保險(xiǎn)待遇，符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)由離休人員醫(yī)療基金支付，生活照料費(fèi)用按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
　　第二十七條　本辦法自2021年4月1日起施行，有效期至2026年3月31日。本辦法施行后，以往有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。