濟(jì)醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號(hào) | 關(guān)于印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》的通知

關(guān)于印發(fā)《關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》的通知

濟(jì)醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號(hào)

各區(qū)縣（功能區(qū)）醫(yī)療保障、財(cái)政、民政、衛(wèi)生健康部門，市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心，各有關(guān)單位：

為進(jìn)一步完善我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，現(xiàn)將《關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

濟(jì)南市醫(yī)療保障局

濟(jì)南市財(cái)政局

濟(jì)南市民政局

濟(jì)南市衛(wèi)生健康委員會(huì)

                                       2021年1月25日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案

為加快推進(jìn)我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，完善制度體系，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，不斷完善適應(yīng)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系，助力康養(yǎng)濟(jì)南建設(shè)，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

二、任務(wù)目標(biāo)

著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，堅(jiān)持獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)、獨(dú)立運(yùn)行，進(jìn)一步完善我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行機(jī)制和管理辦法。總結(jié)我市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)做法，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，不斷提升保障效能和管理水平。到2022年底，基本形成適應(yīng)我市實(shí)際、覆蓋城鄉(xiāng)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系，推動(dòng)建立健全滿足群眾多元需求的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度。

三、政策措施

（一）擴(kuò)大制度覆蓋范圍。將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度納入市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)推廣開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作。

（二）啟動(dòng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,均參加居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，待遇等待期政策按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。護(hù)理服務(wù)形式、待遇享受條件、申請(qǐng)辦理流程、機(jī)構(gòu)定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍、費(fèi)用結(jié)算辦法、經(jīng)辦服務(wù)管理等參照職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

1.堅(jiān)持保障基本，合理確定基金支付水平。居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇不設(shè)起付線，符合規(guī)定的機(jī)構(gòu)和人員提供護(hù)理服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，由居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%，其余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。已按規(guī)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保居民，不再重復(fù)享受我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床或貧困失能老年人醫(yī)療護(hù)理補(bǔ)貼待遇。

2.堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，實(shí)行差別化費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。專護(hù)每床日總費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、?？漆t(yī)院220元，二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)260元；院護(hù)每床日總費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為70元；家護(hù)按小時(shí)付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為60元/小時(shí)，每天最高支付時(shí)長(zhǎng)為4小時(shí)。每月最高支付時(shí)長(zhǎng)為15小時(shí)，最高支付限額為900元。

3.堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，建立健全多元籌資機(jī)制。居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金通過(guò)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、財(cái)政補(bǔ)助資金、福彩公益金和個(gè)人繳費(fèi)等渠道解決，并接受社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。所需資金以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為基數(shù)，暫按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中居民個(gè)人繳費(fèi)20元（由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥），財(cái)政補(bǔ)助資金每人20元。居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支時(shí)，由市醫(yī)療保障部門會(huì)同市財(cái)政部門共同研究解決。

4.堅(jiān)持有序推進(jìn)，確保各項(xiàng)工作按步驟實(shí)施。2021年1月底前，由市醫(yī)療保障行政部門牽頭，會(huì)同有關(guān)部門，出臺(tái)《關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》，正式啟動(dòng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作。2021年4月底前，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按程序確定居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的承辦商業(yè)機(jī)構(gòu)，同步做好信息系統(tǒng)維護(hù)、業(yè)務(wù)操作培訓(xùn)、醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)等工作?，F(xiàn)有職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)可直接承擔(dān)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。自2021年5月1日起，參保居民可按規(guī)定申請(qǐng)享受居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

（三）優(yōu)化政策制度體系。根據(jù)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況，深入推進(jìn)試點(diǎn)工作，健全可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制。由市醫(yī)保部門牽頭，統(tǒng)籌完善職工和居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行機(jī)制和管理辦法，協(xié)同推進(jìn)居家養(yǎng)老和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度實(shí)施，打造“濟(jì)南特色”長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系。

（四）完善管理服務(wù)模式。立足為人民群眾提供便捷高效的長(zhǎng)期護(hù)理保障，堅(jiān)持并完善醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)、商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦、政府部門監(jiān)管的“1+1+1”管理服務(wù)模式，發(fā)揮市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制作用，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。持續(xù)強(qiáng)化經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)，建立健全相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，通過(guò)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，創(chuàng)新長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管手段。

四、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)席會(huì)議制度，市醫(yī)保部門要發(fā)揮牽頭作用，市財(cái)政、民政、衛(wèi)生健康等部門要積極參與，加強(qiáng)部門協(xié)調(diào)和橫向交流，共同推進(jìn)擴(kuò)大試點(diǎn)工作有序開(kāi)展。各區(qū)縣（功能區(qū)）有關(guān)部門要建立相應(yīng)制度，狠抓政策宣傳和貫徹落實(shí)，確保擴(kuò)大試點(diǎn)工作順利實(shí)施。

（二）完善工作機(jī)制。市醫(yī)保部門要明確專人負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，按要求向上級(jí)部門報(bào)送擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)情況。市財(cái)政、民政、衛(wèi)生健康等部門要依據(jù)各自職責(zé)，積極配合，及時(shí)研究解決擴(kuò)大制度試點(diǎn)過(guò)程中的新情況、新問(wèn)題，共同推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度完善發(fā)展。

（三)做好宣傳引導(dǎo)。充分利用廣播、電視、報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)、新媒體等，增強(qiáng)對(duì)我市擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的宣傳力度,及時(shí)總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn),發(fā)布相關(guān)信息和政策解讀,積極回應(yīng)社會(huì)關(guān)切,合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。

相關(guān)鏈接：

《關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》政策解讀

【簡(jiǎn)明問(wèn)答】濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題解讀

【新聞發(fā)布會(huì)】關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)有關(guān)情況解讀

【媒體解讀】 | 【朝聞天下】濟(jì)南長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為長(zhǎng)期失能人員生活醫(yī)療提供服務(wù)和資金

《關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》政策解讀

來(lái)源：濟(jì)南市醫(yī)療保障局
鏈接：http://ybj.jinan.gov.cn/art/2021/1/25/art_38276_4756291.html
日期：2021年01月25日

為進(jìn)一步完善我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），近日，我局聯(lián)合市財(cái)政局、民政局、衛(wèi)健委出臺(tái)了《關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》（濟(jì)醫(yī)保發(fā)〔2021〕3號(hào)），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：

一、政策背景

我市作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)國(guó)家試點(diǎn)城市，自2016年起，就建立起了職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在一定程度上緩解了職工家庭的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)。隨著群眾對(duì)政策的知曉度不斷提升，居民醫(yī)保參保人希望享受到長(zhǎng)期護(hù)理保障待遇的呼聲越來(lái)越高。去年，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部下發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，根據(jù)指導(dǎo)意見(jiàn)精神，我們?cè)诳偨Y(jié)我市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行實(shí)際，穩(wěn)妥啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作。

二、決策依據(jù)

國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)）

三、出臺(tái)目的

進(jìn)一步完善我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，建立濟(jì)南市居民醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，試點(diǎn)開(kāi)展我市居民醫(yī)保長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作。

四、重要舉措

（一）責(zé)任共擔(dān)，合理劃分個(gè)人與政府籌資標(biāo)準(zhǔn)。居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所需資金，以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為基數(shù)，按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，居民個(gè)人繳費(fèi)20元（由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥），財(cái)政補(bǔ)助資金每人20元。

（二）以收定支，科學(xué)測(cè)算報(bào)銷比例和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷政策方面，經(jīng)鑒定符合待遇享受條件的參保人，可按規(guī)定享受定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提供的基本生活照料及與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有關(guān)費(fèi)用不設(shè)起付線，由居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付70%。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)方面，專護(hù)每床日總費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專科醫(yī)院220元，二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)260元；院護(hù)每床日總費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為70元；家護(hù)按小時(shí)付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為60元/小時(shí)，每天最高支付時(shí)長(zhǎng)為4小時(shí)。每月最高支付時(shí)長(zhǎng)為15小時(shí)，最高支付限額為900元。

（三）加強(qiáng)銜接，確保現(xiàn)有制度保障人員待遇不降低。一方面，我市貧困失能老年人申請(qǐng)享受居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，不再重復(fù)享受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理補(bǔ)貼待遇。另一方面，做好與家庭病床政策的銜接，現(xiàn)有在床人員享受居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)后，不再重復(fù)享受家庭病床待遇。

（四）創(chuàng)新經(jīng)辦，堅(jiān)持完善“1+1+1”管理服務(wù)模式。立足為人民群眾提供便捷高效的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，堅(jiān)持并完善醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)、商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦、政府部門監(jiān)管的“1+1+1”管理模式，發(fā)揮市場(chǎng)和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制作用，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。持續(xù)強(qiáng)化經(jīng)辦管理服務(wù)能力建設(shè)，建立健全相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，通過(guò)推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用，創(chuàng)新長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金監(jiān)管手段。

                          濟(jì)南市醫(yī)療保障局

                            2021年1月25日

（聯(lián)系人：待遇保障處    聯(lián)系電話：0531-68966711）

【簡(jiǎn)明問(wèn)答】濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)常見(jiàn)問(wèn)題解讀

來(lái)源：濟(jì)南市醫(yī)療保障局
鏈接：http://ybj.jinan.gov.cn/art/2021/1/25/art_38276_4759871.html
日期：2021年01月25日

1.問(wèn)：哪些人可以申請(qǐng)長(zhǎng)護(hù)待遇？

答：因疾病、傷殘等原因長(zhǎng)年臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)6個(gè)月，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定的參保人（享受工傷保險(xiǎn)支付生活護(hù)理費(fèi)待遇或享受殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國(guó)家法律規(guī)定范圍的護(hù)理項(xiàng)目和費(fèi)用待遇或第三方已支付護(hù)理待遇的除外），可按下列規(guī)定申請(qǐng)專護(hù)、院護(hù)或家護(hù)服務(wù)。

（一）申請(qǐng)專護(hù)的，《日常生活能力評(píng)定量表》（附件1，以下稱《評(píng)定量表》）評(píng)定分?jǐn)?shù)≤50分，需要長(zhǎng)期住院治療，且應(yīng)符合以下條件之一:

（1）患終末期惡性腫瘤的（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；

（2）因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的；

（3）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷等原因?qū)е禄杳?、全身癱瘓或截癱，且雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0級(jí)，生活完全不能自理需要住院醫(yī)療護(hù)理的。

（二）申請(qǐng)?jiān)鹤o(hù)及家護(hù)的，《評(píng)定量表》評(píng)定分?jǐn)?shù)≤55分，且應(yīng)符合以下條件之一:

（1）達(dá)到專護(hù)申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)的；

（2）需長(zhǎng)期保留鼻飼管、尿管的；

（3）患骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性疾病的；

（4）患有嚴(yán)重不可逆性疾病導(dǎo)致失能或半失能，需要長(zhǎng)期護(hù)理的。

2.問(wèn)：長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)有哪些護(hù)理服務(wù)形式？

答：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有專護(hù)、院護(hù)及家護(hù)三種護(hù)理服務(wù)形式。

（1）醫(yī)療專護(hù)（以下稱專護(hù)），是指定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的參保人提供以安寧療護(hù)為主的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；

（2）機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理（以下稱院護(hù)），是指定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)為入住本機(jī)構(gòu)的參保人提供基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；

（3）居家醫(yī)療護(hù)理（以下稱家護(hù)），是指定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)為居家的參保人提供上門照護(hù)或社區(qū)日間集中照護(hù)等基本生活照料及相關(guān)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

3.問(wèn)：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)如何申請(qǐng)？

答：（1）參保人（或家屬）攜帶身份證正反面復(fù)印件和最新的完整住院病歷復(fù)印件/有效的診斷證明,自愿選擇一家定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)（申請(qǐng)家護(hù)服務(wù)的參保人，可以通過(guò)微信小程序“濟(jì)南長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”提出申請(qǐng)）。

（2）定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)會(huì)安排醫(yī)護(hù)人員上門初評(píng)。

（3）初評(píng)通過(guò)后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上門復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)通過(guò)后即可按規(guī)定享受長(zhǎng)護(hù)待遇。

4.問(wèn)：日常生活能力評(píng)定涉及哪些內(nèi)容？

答：日常生活能力評(píng)定由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)初評(píng)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織人員復(fù)評(píng)。目的是在了解申請(qǐng)人病情的基礎(chǔ)上，對(duì)參保人日常進(jìn)食、洗澡、梳洗修飾、穿衣、大小便控制、如廁過(guò)程、床椅移動(dòng)、行走及上下樓梯等十項(xiàng)日?；顒?dòng)進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定采取評(píng)分制，判斷為功能障礙，需要極大的幫助才能完成日常生活活動(dòng)及有重度功能障礙，多數(shù)日常生活活動(dòng)不能完成或需人照料的，均可按規(guī)定申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理待遇。

5.問(wèn)：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的支付范圍和報(bào)銷比例？

答：

（一）參保職工

（1）專護(hù)的支付范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及《濟(jì)南市護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》。符合規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷90%。

（2）院護(hù)的支付范圍為《濟(jì)南市護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》。符合規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷90%。

（3）家護(hù)的支付范圍為《濟(jì)南市護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》。家護(hù)實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)和按小時(shí)付費(fèi)相結(jié)合的結(jié)算辦法，日均支付限額為60元。按小時(shí)付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為60元/小時(shí)，每天最高支付時(shí)長(zhǎng)為4小時(shí)。限額內(nèi)符合規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷90%。

（二）參保居民

（1）專護(hù)的支付范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及《濟(jì)南市護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》。符合規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷70%。

（2）院護(hù)的支付范圍為《濟(jì)南市護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》。符合規(guī)定的費(fèi)用，報(bào)銷70%。

（3）家護(hù)的支付范圍為《濟(jì)南市護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》。家護(hù)按小時(shí)付費(fèi)的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為60元/小時(shí)，每天最高支付時(shí)長(zhǎng)為4小時(shí)。每月最高支付時(shí)長(zhǎng)15小時(shí)，最高支付限額為900元。

6.問(wèn)：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇如何結(jié)算？

答：參保人與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)：符合護(hù)理保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，長(zhǎng)期職工由護(hù)理保險(xiǎn)資金支付90%，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)10%，長(zhǎng)期居民由護(hù)理保險(xiǎn)資金支付70%，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)30%.

7.問(wèn)：長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如何結(jié)算？

答：定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，按護(hù)理服務(wù)的形式、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的級(jí)別等實(shí)行差別化的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法。

（1）專護(hù)實(shí)行“定額包干”的結(jié)算辦法，每床日總費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專科醫(yī)院220元，二級(jí)及以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)260元。由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。

專護(hù)的支付范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及《濟(jì)南市職工護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》。

（2）院護(hù)實(shí)行“定額包干”的結(jié)算辦法，每床日總費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)為70元。由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。

院護(hù)的支付范圍為《濟(jì)南市職工護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》。

（3）家護(hù)實(shí)行據(jù)實(shí)結(jié)算的結(jié)算辦法。

家護(hù)的支付范圍為《濟(jì)南市職工護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》

8.問(wèn)：長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)有哪些相關(guān)政策文件？

答：我市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)目前執(zhí)行的政策是《關(guān)于建立職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（濟(jì)人社發(fā)〔2016〕45號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)<濟(jì)南市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法>的通知》（濟(jì)人社發(fā)〔2018〕127號(hào)）和《關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》（濟(jì)醫(yī)保發(fā)〔2021〕3 號(hào)）。

9.問(wèn)：長(zhǎng)護(hù)待遇與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇可以同時(shí)享受嗎？

答：參保人在享受專護(hù)期間，不再重復(fù)享受住院、門診規(guī)定病種、普通門診統(tǒng)籌等應(yīng)由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇；在享受院護(hù)、家護(hù)待遇期間，可同時(shí)享受門診規(guī)定病種、普通門診統(tǒng)籌待遇。

10.問(wèn)：長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)和在定點(diǎn)醫(yī)院住院報(bào)銷政策一樣嗎？

答：不一樣。長(zhǎng)護(hù)與住院報(bào)銷政策的不同點(diǎn)如下：

（1）起付線不同。長(zhǎng)護(hù)不設(shè)起付線。

（2）報(bào)銷比例不同。長(zhǎng)護(hù)不分檔報(bào)銷，符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，參保職工報(bào)銷比例為90%，參保居民報(bào)銷比例為70%。

（3）報(bào)銷范圍不同。專護(hù)報(bào)銷范圍為三大目錄與《濟(jì)南市職工護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》，院護(hù)及家護(hù)的報(bào)銷范圍為《濟(jì)南市職工護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》。

11.問(wèn)：什么樣的人可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇、是否需要單獨(dú)參保登記以及是否需要繳費(fèi)？（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的覆蓋范圍、資金籌集辦法）

答：凡參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員和參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均可享受職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)待遇?；踞t(yī)療保險(xiǎn)未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費(fèi)的,以及由工傷保險(xiǎn)支付生活護(hù)理費(fèi)的人員，不享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的、以及中斷參保后重新參保的,自連續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿一年后，方可享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金通過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、財(cái)政補(bǔ)助資金、福彩公益金等渠道解決，并接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所需資金，職工籌資以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為基數(shù)，按每人每年115元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，職工個(gè)人暫不繳費(fèi)。居民籌資以居民醫(yī)療參保人數(shù)為基數(shù)，暫按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中居民個(gè)人繳費(fèi) 20 元（由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥），財(cái)政補(bǔ)助資金每人 20 元，居民個(gè)人暫不繳費(fèi)。

12.問(wèn)：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)咨詢電話？

答：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)咨詢電話：0531-68966602。

（聯(lián)系人：市醫(yī)保中心    聯(lián)系電話：0531-68966602）

【媒體解讀】 | 【朝聞天下】濟(jì)南長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為長(zhǎng)期失能人員生活醫(yī)療提供服務(wù)和資金

來(lái)源：濟(jì)南市醫(yī)療保障局
鏈接：http://ybj.jinan.gov.cn/art/2021/11/2/art_38276_4759991.html
日期：2021年11月02日

今年1月，濟(jì)南市醫(yī)療保障局印發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大濟(jì)南市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的工作方案》，11月1日、2日，央視新聞《晚間新聞》《朝聞天下》等欄目播發(fā)了由濟(jì)南廣播電視臺(tái)記者協(xié)助制作的新聞，報(bào)道分別以《“第六險(xiǎn)”長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn) 如何紓解養(yǎng)老之憂？》《記者觀察 “第六險(xiǎn)”長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 》為題，聚焦?jié)显陂L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)做法，進(jìn)行深度解讀報(bào)道。

根據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上人口達(dá)到2.64億人，失能、半失能老人超4000萬(wàn)人。我國(guó)從2016年開(kāi)始，在養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育5項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)之外，試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)也被稱為“第六險(xiǎn)”。截至目前，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)城市擴(kuò)大到49個(gè)，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)能否發(fā)揮應(yīng)有的作用？根據(jù)目前試點(diǎn)情況，還有哪些問(wèn)題亟須解決？

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)讓失能、半失能人群的照顧更有保障

今年49歲的濟(jì)南市民夏海正在護(hù)理院康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。幾年前，他突發(fā)腦溢血，身體完全失能，生活已無(wú)法自理。濟(jì)南市從2016年開(kāi)始試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，夏海就是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)最直接的受益群眾。

為滿足各類失能人員的需求，濟(jì)南市設(shè)立了家庭護(hù)理、養(yǎng)老院護(hù)理、醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)護(hù)理三種護(hù)理服務(wù)形式，失能人員可享受每月1800元到6600元不等的護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。

濟(jì)南市市民夏海說(shuō)他之前生活完全不能自理，現(xiàn)在已經(jīng)可以下床走路，每個(gè)月還能享受到2100元的院護(hù)補(bǔ)助，自己花一部分錢，在這里就能享受到包吃、包住、包護(hù)理的服務(wù)，讓他感到對(duì)他的健康有非常大的幫助。

居家照顧的失能、半失能老人，同樣可以得到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的保障。今年85歲的菊蘭花常年臥病在床，以前老人有個(gè)頭疼腦熱，想去醫(yī)院非常困難，現(xiàn)在有了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)后，專業(yè)護(hù)理人員每周都會(huì)上門為老人服務(wù)。

各地試點(diǎn)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn) 采用多種方式進(jìn)行籌資

目前，全國(guó)49個(gè)城市開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種保險(xiǎn)制度，誰(shuí)能參加、繳費(fèi)多少、是否能穩(wěn)定籌資運(yùn)行等基本問(wèn)題受到人們關(guān)注。根據(jù)目前試點(diǎn)情況，各地探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為獨(dú)立險(xiǎn)種進(jìn)行籌資，從參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人群起步，籌資從其繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃出，并由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，向長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)購(gòu)買專業(yè)服務(wù)。濟(jì)南市是由財(cái)政、福彩基金、醫(yī)保基金三方面共同籌資，建立長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金。

濟(jì)南市醫(yī)保中心長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)處處長(zhǎng)許麗偉說(shuō)，從啟動(dòng)之初，就建立了由財(cái)政、福彩基金、醫(yī)?；鸸餐I資來(lái)保障長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的這種模式。有了充足的資金保障之后，我們的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度才能更好地落實(shí)和推進(jìn)，我們的群眾才能得到更加長(zhǎng)期而穩(wěn)定的保障。

長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)有助于補(bǔ)齊社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的短板問(wèn)題

從試點(diǎn)情況看，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)可以減少家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保資金的負(fù)擔(dān)，不過(guò)在試點(diǎn)過(guò)程中，不少地方也存在長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)人員缺乏，專業(yè)機(jī)構(gòu)比較少，相關(guān)市場(chǎng)亟待培育和發(fā)展的情況。同時(shí)，市場(chǎng)準(zhǔn)入、退出標(biāo)準(zhǔn)以及考核指標(biāo)等，也需要進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范。

不久前，國(guó)家醫(yī)保局辦公室會(huì)同民政部辦公廳出臺(tái)《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，符合該標(biāo)準(zhǔn)的參保人可以得到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。各試點(diǎn)城市根據(jù)失能、半失能參保人員也給出相對(duì)應(yīng)保障措施。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以購(gòu)買服務(wù)的方式為參保人提供專業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，而不僅僅是貨幣補(bǔ)貼，從而可以上門為居家或在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人服務(wù)。《2020年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2020年，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)有4845個(gè)，護(hù)理服務(wù)人員數(shù)19.1萬(wàn)人?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施，護(hù)理市場(chǎng)的發(fā)展將與其相輔相成，更好滿足失能人員長(zhǎng)期護(hù)理的需求。

濟(jì)南某護(hù)理院負(fù)責(zé)人張憲坦說(shuō)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策的執(zhí)行，對(duì)于他們提供了一個(gè)運(yùn)營(yíng)的有利保障，比方說(shuō)我們的護(hù)士、護(hù)理員的收入能達(dá)到5000以上，醫(yī)生的收入在8000到12000左右，讓他們安安心心地去從事護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)不同于一般養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，從業(yè)人員須經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)、準(zhǔn)入也必須有專業(yè)門檻，才能確保參保人享受到合格的服務(wù)。因此，發(fā)展符合要求的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，成為影響制度實(shí)施的重要因素。

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員王震說(shuō)，現(xiàn)在的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給還不夠成熟，沒(méi)有那么完善。好多時(shí)候面臨著一個(gè)問(wèn)題就是把錢籌起來(lái)了，但是買不到合適的服務(wù)。現(xiàn)在的長(zhǎng)期照護(hù)行業(yè)，規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化程度還比較低，要通過(guò)購(gòu)買服務(wù)來(lái)鼓勵(lì)和支持引導(dǎo)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給行業(yè)的發(fā)展。接下來(lái)，長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)還需在試點(diǎn)中繼續(xù)總結(jié)完善制度各項(xiàng)環(huán)節(jié)，統(tǒng)一和規(guī)范各類標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)新監(jiān)管、考核機(jī)制，使其更加符合生活需求和實(shí)際需要，紓解人們的養(yǎng)老之憂，為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化貢獻(xiàn)更大力量。

（聯(lián)系人：市醫(yī)保中心    聯(lián)系電話：0531-68966602）