晉市醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號(hào) | 晉城市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

晉城市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

晉市醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號(hào)

第一章總則

第一條為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展 相適應(yīng)的社會(huì)保障體系，促進(jìn)養(yǎng)老和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，切實(shí) 解決本市長(zhǎng)期失能人員基本生活照料和日常護(hù)理等問題，根據(jù) 《晉城市人民政府關(guān)于建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（晉 市政發(fā)〔2020〕14號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二章參保繳費(fèi)

第二條參保對(duì)象：全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

第三條資金籌集：建立單位和個(gè)人同比例繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助、 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)以及社會(huì)捐助等多種方式 相結(jié)合的多元籌資機(jī)制。籌資以單位和個(gè)人繳費(fèi)為主，原則上 按照同比例分擔(dān)•試點(diǎn)期間，不足部分從當(dāng)年繳納的基本醫(yī)療 保險(xiǎn)費(fèi)中劃轉(zhuǎn)。個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一從醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)，不足部分由參保人員按規(guī)定繳納；單位繳費(fèi)由用人單位按規(guī)定繳納; 退休人員繳費(fèi)補(bǔ)助由各級(jí)財(cái)政支付或從彩票公益金中劃轉(zhuǎn)。

我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)期間，財(cái)政暫對(duì)退休人員單位繳費(fèi) 部分給予補(bǔ)助，待運(yùn)行機(jī)制全面建立健全后，再確定在職職工 繳費(fèi)補(bǔ)助事宜。

第四條籌資標(biāo)準(zhǔn)

（一）單位繳費(fèi)部分：以用人單位繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳 費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，每月按0.15%的比例繳納。

（二） 個(gè)人繳費(fèi)部分:以個(gè)人繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基 數(shù)為基數(shù)，在職職工以0.15%的比例按月從個(gè)人賬戶中劃撥;退 休人員以本人養(yǎng)老金為基數(shù)，以0.15%的比例按月從個(gè)人賬戶中 劃撥；靈活就業(yè)退休人員以本人養(yǎng)老金為基數(shù)，以0.15%的比例 每年從個(gè)人賬戶中一次性劃撥；靈活就業(yè)人員以我市職工醫(yī)保 最低繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，每年按0. 3%的比例從個(gè)人賬戶中一次性 劃撥。

（三） 財(cái)政補(bǔ)助部分：以退休人員（含靈活就業(yè)退休人員） 個(gè)人養(yǎng)老金為基數(shù)，按0.15%的比例補(bǔ)助。

第五條基金管理。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金納入社會(huì)保障基金財(cái) 政專戶（以下簡(jiǎn)稱財(cái)政專戶），實(shí)行“收支兩條線”管理。長(zhǎng) 期護(hù)理保險(xiǎn)基金單獨(dú)建賬、分賬核算、分別計(jì)息、專款專用. 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不得擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運(yùn)營(yíng)，不得 用于平衡一般公共預(yù)算。財(cái)政部門、醫(yī)保部門及所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各自職責(zé)分工，加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督，逐 步實(shí)現(xiàn)部門間財(cái)務(wù)信息共享，促進(jìn)基金管理科學(xué)化、規(guī)范化。

第三章待遇支付

第六條支付范圍：以下費(fèi)用列入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范

圍：1.評(píng)估費(fèi)用；2.自主照料補(bǔ)助；3.居家上門按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn) 的護(hù)理項(xiàng)目費(fèi)用；4.機(jī)構(gòu)內(nèi)按規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)費(fèi)；5.第 三方委托經(jīng)辦管理考核費(fèi)用；6.應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的 其他費(fèi)用。

屬于醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)及應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān) 或第三方依法承擔(dān)的費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金不予支付。

第七條支付標(biāo)準(zhǔn)：重度失能人員可自主選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或居 家護(hù)理，發(fā)生的護(hù)理費(fèi)用不設(shè)起付線。對(duì)符合規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理 費(fèi)用，基金支付水平總體控制在70%左右。

（一） 居家自主護(hù)理：支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每日定額30元。

（二） 居家上門護(hù)理：按護(hù)理服務(wù)套餐付費(fèi)，定額為1500 元/月（50元/日），定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)費(fèi)用，按照70%比例支付， 超過(guò)定額部分由個(gè)人自費(fèi)。

（三） 居家和上門疊加護(hù)理：其中居家護(hù)理支付標(biāo)準(zhǔn)為每 人每日定額15元。上門護(hù)理按護(hù)理服務(wù)套餐付費(fèi)，定額為1000 元/月（33元/日），定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按照70%比例支付, 超過(guò)定額部分由個(gè)人自費(fèi)。

（四） 機(jī)構(gòu)護(hù)理：按床日付費(fèi)，支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每日定額 100元，按照70%比例支付，超過(guò)定額部分由個(gè)人自費(fèi)。

第八條護(hù)理方式。參保重度失能人員可根據(jù)自身的護(hù)理服 務(wù)需求，自愿選擇不同的護(hù)理服務(wù)方式和內(nèi)容：

1. 居家自主護(hù)理。指參保重度失能人員由其家屬或指定人

員照顧護(hù)理。

2. 居家上門護(hù)理。指參保重度失能人員由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù) 理人員到其家中提供基本生活照料和護(hù)理服務(wù)。

3. 居家和上門疊加護(hù)理。指參保重度失能人員由其家屬或 指定人員照顧護(hù)理的同時(shí)，可申請(qǐng)?zhí)峁┚蛹疑祥T專業(yè)護(hù)理服務(wù), 享受該護(hù)理待遇的不再單獨(dú)享受以上1、2項(xiàng)護(hù)理待遇。

4. 機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)理。參保重度失能人員入住定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)并 由其專業(yè)人員提供護(hù)理報(bào)務(wù)。

第四章經(jīng)辦管理

第九條職能劃分：市縣兩級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)職工長(zhǎng)期護(hù)理保 險(xiǎn)的參保登記、管理、考核、監(jiān)督等工作。委托商保公司承擔(dān) 費(fèi)用結(jié)算、失能評(píng)定結(jié)果抽查、居家及機(jī)構(gòu)護(hù)理情況考核監(jiān)督 等長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作；委托社會(huì)機(jī)構(gòu)承擔(dān)失能等級(jí)評(píng)定工 作。

第十條工作機(jī)制：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和評(píng)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī) 制、運(yùn)行分析等管理制度，通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機(jī)抽查等手 段，加大對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)情況的跟蹤管理。

第十一條工作職責(zé)

市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作，主要包括：

（一） 經(jīng)辦流程、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)辦管理辦法的制定;

（二） 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的招標(biāo)、監(jiān)督與管理；

（三） 護(hù)理機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、考核管理辦法的制定；

（四） 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的日常監(jiān)管；

（五） 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的撥付；

（六） 委托經(jīng)辦和評(píng)定機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督、考核;

（七） 接受企業(yè)、單位與個(gè)人慈善捐助；

（八） 其他（經(jīng)辦）管理工作。

委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和評(píng)定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的具體落實(shí)， 主要包括：

（一） 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策宣傳與咨詢；

（二） 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和監(jiān)督考核；

（三） 失能評(píng)定相關(guān)工作；

（四） 長(zhǎng)期失能人員待遇與服務(wù)提供方式的確定；

（五） 長(zhǎng)期失能人員的實(shí)名制管理；

（六） 個(gè)體服務(wù)人員的培訓(xùn)、監(jiān)督；

（七） 長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管；

（八） 長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用初審、結(jié)算與支付；

（九） 其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

第十二條信息管理：市醫(yī)保部門負(fù)責(zé)按照網(wǎng)上申報(bào)受理、 服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控與費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，結(jié)合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息 系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范，建設(shè)、管理與維護(hù)全市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理 系統(tǒng)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、評(píng)定機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)可在長(zhǎng)期護(hù)理 保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)個(gè)性化管理與服務(wù)的信息系統(tǒng)市醫(yī)保部門開發(fā)的信息系統(tǒng)，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有使用權(quán)，系統(tǒng)采集的與參保人員相關(guān)數(shù)據(jù)歸醫(yī)保部門保管。

第五章失能鑒定

第十三條申請(qǐng)條件：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)鑒定是指參保 人員因年老、疾病、傷殘等原因經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診 療，失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，病情基本穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期護(hù)理 的，可向長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)失能等級(jí)鑒定的 申請(qǐng)、受理、評(píng)估、評(píng)審、公示等程序，并被鑒定為重度失能 等級(jí)（《日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表》＜40分）的方可享受長(zhǎng) 期護(hù)理保險(xiǎn)待遇

第十四條申請(qǐng)資料

（一） 晉城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)表；

（二） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)的完整病歷復(fù)印件（加蓋機(jī)構(gòu)印 章）；殘疾或意外事故致殘的須提供相關(guān)證明原件及復(fù)印件；

（三） 申請(qǐng)人（代理人）身份證、社會(huì)保障卡復(fù)印件及與 代理人的關(guān)系證明；

（四） 申請(qǐng)人承諾書。

第十五條受理及退回：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人提 交的申請(qǐng)材料進(jìn)行初審，對(duì)材料不符合規(guī)定的予以退回，并一 次性吿知重新提供；對(duì)明顯不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的申請(qǐng)予以退 回，并做好解釋工作。

第十六條不予受理

（一） 未參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的；

（二） 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)未滿2年并累計(jì)繳 費(fèi)未滿10年的（2020前已參加基本醫(yī)保并在享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn) 待遇前連續(xù)繳費(fèi)的除外）；

（三） 持續(xù)喪失生活自理能力不足6個(gè)月的；

（四） 申報(bào)材料不全或提供虛假材料的。同時(shí)，經(jīng)查實(shí)申 請(qǐng)人（代理人、監(jiān)護(hù)人）在前次申請(qǐng)?jiān)u估時(shí)存在虛報(bào)、謊報(bào)情 況并未滿2年的；

（五） 距上次評(píng)定結(jié)論作出未滿6個(gè)月的；

（六） 其他不符合我市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定范圍的。

第十七條評(píng)估認(rèn)定

（一） 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料受理通過(guò)并初步判斷基本符合 重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，通知評(píng)定機(jī)構(gòu)組織評(píng)估人員（不少于兩人） 進(jìn)行上門評(píng)估。評(píng)估人員按照“客觀事實(shí)描述”的原則進(jìn)行公 平、公正評(píng)估調(diào)查，評(píng)估人員與評(píng)估對(duì)象有親屬或利害關(guān)系的 須主動(dòng)申請(qǐng)回避。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好評(píng)估信息采集全過(guò)程的監(jiān)督 和情況記錄、相關(guān)視頻影像和問詢記錄等，做好相關(guān)材料的歸 檔管理工作，將評(píng)估信息上傳失能評(píng)定信息系統(tǒng)。評(píng)定結(jié)果由 評(píng)定信息系統(tǒng)自動(dòng)生成。

（二） 評(píng)估人員現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估時(shí)須有評(píng)估對(duì)象的協(xié)助評(píng)估人員 （代理人、監(jiān)護(hù)人或定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)人員）在保證安全的前

提下方可進(jìn)行，評(píng)估對(duì)象無(wú)故不配合評(píng)估的，評(píng)估人員可向上 級(jí)部門報(bào)告后作出調(diào)整處理；對(duì)脅迫、恐嚇評(píng)估人員或嚴(yán)重干 擾評(píng)估結(jié)果的作無(wú)效評(píng)估處理，2年內(nèi)不再受理其評(píng)估申請(qǐng)。

第十八條結(jié)果公示：申請(qǐng)人經(jīng)評(píng)定符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇 享受條件的，評(píng)定結(jié)論應(yīng)在申請(qǐng)人所在參保地或居住地等一定 范圍內(nèi)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。公示時(shí)間不少于5個(gè)工作日，公 示結(jié)果無(wú)異議后，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)申請(qǐng)人或其 合法委托人。

第十九條異議處理：申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，可在評(píng) 估結(jié)論送達(dá)后5個(gè)工作日內(nèi)，向所屬市、縣（市、區(qū)）長(zhǎng)期護(hù) 理保險(xiǎn)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)從評(píng)估專 家?guī)熘谐槿＜?，組成專家組進(jìn)行復(fù)評(píng)，復(fù)評(píng)結(jié)果為最終評(píng)定 結(jié)論。

第二十條二次申請(qǐng)：申請(qǐng)人在上次評(píng)估未通過(guò)之日起滿6 個(gè)月后，可根據(jù)失能情況變化重新提出失能評(píng)估申請(qǐng)。經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理，并委托評(píng)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估流程、評(píng)定規(guī) 則、時(shí)限等要求和初次申請(qǐng)時(shí)一致。

第二十一條調(diào)查核實(shí)：醫(yī)保部門通過(guò)舉報(bào)投訴受理、隨機(jī) 抽査等方式，對(duì)享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能人員進(jìn)行調(diào)查回 訪及動(dòng)態(tài)評(píng)估。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能情況發(fā)生變化或不符合長(zhǎng)期護(hù) 理保險(xiǎn)支付條件的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整或終止其長(zhǎng)期護(hù) 理保險(xiǎn)待遇。

第二十二條評(píng)定費(fèi)用：失能評(píng)估認(rèn)定工作經(jīng)費(fèi)，從護(hù)理保 險(xiǎn)基金中列支。初評(píng)或復(fù)評(píng)的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為每評(píng)定一人次不高于 200元。為降低經(jīng)辦成本，提髙工作效率，方便參保人員，人社、 民政、殘聯(lián)等部門組織的工傷等級(jí)認(rèn)定、老年人自理能力評(píng)估 或殘疾人評(píng)殘等評(píng)定結(jié)果中，如已包含部分或全部重度失能評(píng) 定項(xiàng)目，相關(guān)項(xiàng)目不再重復(fù)評(píng)定。

第六章護(hù)理服務(wù)

第二十三條護(hù)理方式：鑒定為重度失能人員可根據(jù)本人的 護(hù)理服務(wù)需求向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)護(hù)理服務(wù)。我市長(zhǎng)期護(hù)理服 務(wù)分為居家自主護(hù)理、居家上門護(hù)理、居家和上門疊加護(hù)理、 機(jī)構(gòu)護(hù)理四種方式。申請(qǐng)人選擇護(hù)理服務(wù)方式后，原則上一個(gè) 年內(nèi)不進(jìn)行變更。

第二十四條居家護(hù)理：申請(qǐng)人選擇居家護(hù)理或居家和上門 疊加護(hù)理的，家庭護(hù)理人員須經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可 承擔(dān)護(hù)理工作。根據(jù)我市護(hù)理服務(wù)社會(huì)化實(shí)際，本辦法實(shí)施初 期對(duì)居家接受非定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的發(fā)放護(hù)理補(bǔ)助。同時(shí) 為使失能人員接受到有質(zhì)量的、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，鼓勵(lì)失能人員接受定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)，逐步降低護(hù)理補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，直至取消 護(hù)理補(bǔ)助。

第二十五條機(jī)構(gòu)護(hù)理：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定 點(diǎn)協(xié)議管理，依法獨(dú)立登記的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)均可申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn) 服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件、基礎(chǔ)建設(shè)、服務(wù)能力、管理水平等經(jīng)審 核評(píng)估后予以公示。符合衛(wèi)健部門要求的各級(jí)綜合醫(yī)院、專科 醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，具備專業(yè)護(hù)理能力的社會(huì)組織（養(yǎng)老院、敬老院、福利院、護(hù)理服務(wù)公司等）均可申請(qǐng)護(hù)理服務(wù) 定點(diǎn)。

第二十六條申請(qǐng)流程

（一） 重度失能人員由其本人或代理人填寫待遇申請(qǐng)表；

（二） 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核；

（三） 保險(xiǎn)待遇變更。重度失能人員停止、變更長(zhǎng)期護(hù)理 保險(xiǎn)待遇方式，應(yīng)及時(shí)吿知委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并辦理變更手續(xù)。

第二十七條暫停待遇

參保人員在下列情形的，暫停享受護(hù)理服務(wù)待遇：

（-）因病情需住院治療的，住院期間不再享受長(zhǎng)期護(hù)理 服務(wù)待遇；

（二） 因病情好轉(zhuǎn)，不具備護(hù)理?xiàng)l件的；

（三） 其他需要暫停享受護(hù)理服務(wù)待遇的。

第七章費(fèi)用結(jié)算

第二十八條結(jié)算周期：應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付的失能評(píng)定 費(fèi)用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)委托評(píng)定機(jī)構(gòu)按月結(jié)算；應(yīng)由長(zhǎng)期 護(hù)理保險(xiǎn)支付的護(hù)理服務(wù)等費(fèi)用，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)護(hù)理 機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員和失能家庭自主護(hù)理人員按月結(jié)算、年終（季 度）清算•

（一）醫(yī)保部門每年分三次將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的90%劃轉(zhuǎn) 給委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后清算。當(dāng)年有結(jié)余的，各承辦機(jī)構(gòu)于次年3月底將結(jié)余基金轉(zhuǎn) 回市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金賬戶。

（二） 醫(yī)保部門按月向委托評(píng)定機(jī)構(gòu)結(jié)算失能評(píng)定費(fèi)用總 額的90%,其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后清算。

（三） 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月同定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算，每月結(jié)算 應(yīng)撥付費(fèi)用的90%,其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核 后清算。對(duì)超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)部分，護(hù)理保險(xiǎn)資金不予支付.

（四） 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月同提供居家護(hù)理服務(wù)的家庭護(hù)理 人員結(jié)算，先期支付60%,其余40%按季度根據(jù)考核情況撥付， 優(yōu)秀的全額撥付、良好的撥付30%、一般的撥付20%、較差的不 予撥付。

（五） 定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)每按季度與參保人員辦理中途結(jié)算， 因病情變化或其他原因結(jié)束護(hù)理服務(wù)的應(yīng)及時(shí)結(jié)算。因由護(hù)理 保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用，由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十九條結(jié)算條件

市醫(yī)保部門應(yīng)建立對(duì)委托經(jīng)辦和評(píng)定機(jī)構(gòu)的考核考評(píng)和服 務(wù)費(fèi)用結(jié)算機(jī)制，作為支付經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)的依據(jù)，具體包括：

（一） 經(jīng)辦服務(wù)工作情況；

（二） 失能評(píng)定工作情況；

（三） 護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查情況；

（四） 其他需要考核的內(nèi)容。

第三十條管控機(jī)制：市縣醫(yī)保部門應(yīng)建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

第八章附則

第三十一條本實(shí)施細(xì)則由晉城市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自 2020年1月1日起執(zhí)行。

附件: