晉市政發(fā)〔2020〕14號 | 晉城市人民政府關(guān)于建立長期護(hù)理保險制度的實施意見

Cassie7 · 發(fā)表于 2022-3-14 15:15:38

晉城市人民政府關(guān)于建立長期護(hù)理保險制度的實施意見

晉市政發(fā)〔2020〕14號

各縣（市、區(qū)）人民政府、開發(fā)區(qū)管委會，市人民政府各委、辦、局: 為建立健全社會保障體系，積極應(yīng)對人口老齡化發(fā)展趨勢，根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）總體部署和要求，結(jié)合我市實際,特制定我市長期護(hù)理保險制度實施意見：

一、指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，探索建立廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的長期護(hù)理保險制度,進(jìn)一步健全公平適度、可持續(xù)的社會保障體系，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則

堅持“以人為本、獨立運(yùn)行、保障基本、責(zé)任共擔(dān)、機(jī)制創(chuàng) 新、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)”的原則。根據(jù)我市社會發(fā)展水平和經(jīng)濟(jì)承受能力，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立以居家生活護(hù)理為基礎(chǔ)，以社區(qū)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)護(hù)為依托，以專業(yè)護(hù)理、醫(yī)護(hù)為補(bǔ) 充，為失能人員提供基本生活照料或?qū)I(yè)護(hù)理，幫助其恢復(fù)健康，提高生活質(zhì)量；多渠道籌資建立長期護(hù)理保險基金，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任；按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實行基金單獨核算、獨立運(yùn)行。注重保障績效，提高經(jīng)辦服務(wù)水平；統(tǒng)籌做好與本市各類社會保障制度及商業(yè)保險的功能銜接。

三、目標(biāo)任務(wù)

（一）總體目標(biāo)。探索建立以社會互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金和服務(wù)保障的社會保險制度。力爭在“十四五”期間，基本形成適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護(hù)理保險制度政策框架，推動建立健全基本滿足群眾多元需求的多層次社會保障制度。

（二）主要任務(wù)。結(jié)合本市實際，制定長期護(hù)理保險參保繳費、待遇保障、失能鑒定、機(jī)構(gòu)管理等政策措施。確定失能人員能力等級鑒定、護(hù)理等級評定標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法；確定各類長期護(hù) 理服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員質(zhì)量評價、定點準(zhǔn)入、監(jiān)督管理和費用結(jié)算等標(biāo)準(zhǔn)；同步建立長期護(hù)理保險基金管理、委托經(jīng)辦和服務(wù)規(guī)范運(yùn)行辦法。

四、保障政策

（一）參保對象。全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員。

（二）保障范圍。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)申請通過評估認(rèn)定的失能參保人員。重點解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求，優(yōu)先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。

（三）資金籌集。建立個人和單位繳費、財政補(bǔ)助、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)以及社會捐助等多種方式相結(jié)合的多元籌資機(jī)制，籌資以單位和個人繳費為主，原則上按照同比例分擔(dān)。不足部分從當(dāng)年基本醫(yī)療保險基金征繳總額中劃轉(zhuǎn)。個人繳費統(tǒng)一從醫(yī)療保險個人賬戶中劃轉(zhuǎn)，不足部分由參保人員按規(guī)定繳納；單位繳費由用人單位按規(guī)定統(tǒng)一繳納；退休人員繳費補(bǔ)助由各級財政支付或從彩票公益金中劃轉(zhuǎn)。

（四）籌資標(biāo)準(zhǔn)

1 .單位繳費部分。以用人單位繳納職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，以0.15%的比例按月繳納。

2. 個人繳費部分。以個人繳納職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)為基數(shù)，在職職工以0.15%的比例按月從個人賬戶中劃撥，靈活就業(yè)人員以0.3%的比例每年從個人賬戶中一次性劃撥；退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）以本人退休工資為基數(shù)，以0.15%的比例每年從個人賬戶中一次性劃撥。

3. 財政補(bǔ)助部分。以退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）個人退休工資為基數(shù)，按0. 15%的比例補(bǔ)助。長期護(hù)理保險試點期間（ 202J2022年），為減輕用人單位負(fù)擔(dān)，單位繳費部分暫從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)余中劃撥。

（五）護(hù)理方式。參保重度失能人員可根據(jù)自身的護(hù)理服務(wù)需求，自愿選擇不同的護(hù)理服務(wù)方式和內(nèi)容：

1. 居家自主護(hù)理。指參保重度失能人員由其家屬或指定人員照顧護(hù)理。

2. 居家上門護(hù)理。指參保重度失能人員由定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu) 醫(yī)護(hù)人員到其家中提供生活料理和醫(yī)療護(hù)理。

3. 居家和上門疊加護(hù)理.指參保重度失能人員由其家屬或指定人員照顧護(hù)理的同時，可申請?zhí)峁┚蛹疑祥T護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，享受該護(hù)理待遇的不再單獨享受以上L 2項護(hù)理待遇。

4. 機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)理。參保重度失能人員入住定點護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu) 或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)并由其專業(yè)人員提供醫(yī)療護(hù)理。

（六）支付條件。享受長期護(hù)理保險待遇的人員，應(yīng)同時符合以下條件：

1.參保對象因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長期失能，需要長期護(hù)理，經(jīng)失能評定符合長期護(hù)理保險待遇保障范圍

2. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員申請享受待遇，應(yīng)在本市連續(xù)參保繳費2年（含）以上并累計繳費滿10年，累計繳費未滿10年的，可按標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)足長期護(hù)理保險繳費年限后享受相關(guān)待遇。實施長期護(hù)理保險制度前已參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī) 療保險，并在長期護(hù)理保險制度啟動后連續(xù)繳費的參保人員，不受該項繳費年限條件限制。

3. 參保對象按時足額繳納長期護(hù)理保險費。

（七）支付標(biāo)準(zhǔn)。重度失能人員可自主選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理，產(chǎn)生的護(hù)理費不設(shè)起付線。合規(guī)的長期護(hù)理費用，基金支付總體上控制在70%左右。其中：

1. 居家自主護(hù)理。重度失能人員居家自主護(hù)理，每人每日定額30元，由長期護(hù)理保險基金全額支付。

2. 居家上門護(hù)理。重度失能人員居家接受護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī) 療機(jī)構(gòu)上門護(hù)理服務(wù)，每月定額1500元（50元/日），由長期護(hù) 理保險基金支付70%。

3. 居家和上門疊加護(hù)理,重度失能人員同時選擇居家護(hù)理和機(jī)構(gòu)上門護(hù)理疊加服務(wù)，居家護(hù)理部分每人每日定額15元，由長期護(hù)理保險基金全額支付；機(jī)構(gòu)上門護(hù)理部分每月定額1000 元/月（33元/日），由長期護(hù)理保險基金支付70%。

4. 機(jī)構(gòu)護(hù)理。重度失能參保人員在護(hù)理機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)，每人每日定額100元，由長期護(hù)理保險基金支付70%。

范圍：

1.居家自主護(hù)理的護(hù)理補(bǔ)助；

2 .居家上門醫(yī)療護(hù)理的費用；

3.機(jī)構(gòu)護(hù)理的床位費、服務(wù)費、設(shè)備使用費等規(guī)定費用。屬于醫(yī)療、工傷、生育保險以及應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)或第三人依法承擔(dān)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等費用，長期護(hù)理保險基金不予支付。

五、配套管理

（一）基金管理。長期護(hù)理保險基金管理參照本市現(xiàn)行社會保險基金有關(guān)管理制度執(zhí)行?；饐为毥ㄙ~，單獨核算。建立健全基金監(jiān)管機(jī)制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善基金運(yùn)行辦法，建立健全舉報投訴信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理制度，確 ?；鸢踩?/font>

（二）服務(wù)管理。制定和完善全市統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī) 范評估流程、申請受理程序和爭議處理辦法；制定和完善全市統(tǒng) 一的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員協(xié)議管理、監(jiān)督稽核、質(zhì)量評價和備案等制度；制定和完善全市統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確定服務(wù) 內(nèi)涵、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評價等技術(shù)管理規(guī)范；完善第三方監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對經(jīng)辦服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等行為的監(jiān)督管理；實行預(yù)算管理，完善付費機(jī)制，嚴(yán)格費用控制。

（三）經(jīng)辦管理。設(shè)立長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)長期護(hù) 理保險日常經(jīng)辦工作。同時，可充實經(jīng)辦力量，引入商保公司等第三方社會力量參與長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)。同步建立績效評價、考核激勵、風(fēng)險防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。健全經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)對委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查。對社會力量的經(jīng)辦服務(wù)費，可綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績效等因素，每年從長期護(hù)理保險基金中按4%-6%的比例或按定額支付，具體辦法在經(jīng)辦服務(wù)合同中約定。

（四）評估管理。設(shè)立長期護(hù)理保險失能鑒定評估機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)開展組織評估、失能鑒定、護(hù)理等級評定和評價等工作。同時可建立長期護(hù)理保險第三方評估機(jī)制，委托商業(yè)保險公司會同有資質(zhì)的定點服務(wù)機(jī)構(gòu)開展評估工作。

（五）結(jié)算管理。長期護(hù)理保險基金實行定額結(jié)算。長期護(hù) 理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員和失能人員按月結(jié)算、年終清算。

（六）機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入。長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實行定點協(xié)議管理，依法獨立登記的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)均可申請，對申請定點服務(wù)機(jī)構(gòu) 的資質(zhì)條件、基礎(chǔ)建設(shè)、服務(wù)能力、管理水平等經(jīng)審核評估后予以公示。符合衛(wèi)健部門要求的各級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和基層衛(wèi) 生服務(wù)機(jī)構(gòu)，具備專業(yè)護(hù)理能力的非營利社會組織（養(yǎng)老院、敬者院、福利院、護(hù)理服務(wù)公司等）均可申請護(hù)理服務(wù)定點。

（七）協(xié)議管理。長期護(hù)理保險服務(wù)實行協(xié)議管理，長期護(hù) 理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，雙方明確權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任，約定服務(wù)范圍。定點服務(wù)機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定建立信息系統(tǒng)，提供長期護(hù)理服務(wù)，規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為，相關(guān)從業(yè)人員應(yīng)納入定點服務(wù)機(jī)構(gòu)和長期護(hù)理保險信息系統(tǒng)實行統(tǒng)一管理。

（八）平臺建設(shè)。依托大數(shù)據(jù)信息管理平臺，通過新建、改建和增加業(yè)務(wù)模塊等方式，加強(qiáng)認(rèn)定評定、申報審核、費用結(jié)算和經(jīng)辦管理等一體化信息系統(tǒng)建設(shè)，滿足長期護(hù)理保險網(wǎng)上申報受理、服務(wù)實時監(jiān)控、費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等功能。各類護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)要配備信息管理和服務(wù)系統(tǒng)，做好信息實時上傳和護(hù) 理服務(wù)工作。

（九）監(jiān)督檢查。建立基金運(yùn)行、監(jiān)督檢查、日常管理制度, 對長期護(hù)理保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督管理，確?；鸢踩\(yùn)行和失能人員享受規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。

（十）獎懲機(jī)制。建立對第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和各類服務(wù)機(jī)構(gòu)的考評制度，對在經(jīng)辦和服務(wù)中表現(xiàn)優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)和個人給予獎勵，經(jīng)辦和服務(wù)不達(dá)標(biāo)的給予暫停費用結(jié)算、中止協(xié)議、解除協(xié)議等處理。

六、保障措施

實施長期護(hù)理保險制度是一項系統(tǒng)工程，是建立多層次社會保障體系的重要組成部分，對促進(jìn)民生改善與社會和諧穩(wěn)定積極應(yīng)對人口老齡化發(fā)展趨勢具有重要意義。各級各部門要凝聚共識，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)，通力配合，高度重視，全力推進(jìn)長期護(hù)理保險制度工作有序開展。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）、各有關(guān)部門要高度重視長期護(hù)理保險制度試點工作，成立長期護(hù)理保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確工作職責(zé)，細(xì)化工作內(nèi)容，采取有效措施，形成工作合力，抓好工作落實，共同推動長期護(hù)理保險試點工作的順利實施。

（二）明確責(zé)任分工。市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)牽頭做好長期護(hù)理保險的政策制定、組織實施和統(tǒng)一管理；市編辦要根據(jù)工作需要, 合理設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人員編制，確保工作正常開展；市財政局負(fù) 責(zé)將長期護(hù)理保險專項補(bǔ)助資金納入預(yù)算，對基金籌集、管理和使用進(jìn)行監(jiān)督，合理安排信息系統(tǒng)建設(shè)、硬件建設(shè)、人才隊伍建設(shè)、教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦等工作經(jīng)費；市民政、老干局負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)政策配套銜接，為長期護(hù)理服務(wù)提供政策支持；市衛(wèi)健委負(fù) 責(zé)配合做好護(hù)理項目、評估標(biāo)準(zhǔn)等制定，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)和管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量；市人社局負(fù)責(zé)配合做好失能標(biāo)準(zhǔn)鑒定工作，做好職工工傷保險與長期護(hù)理保險政策銜接；市場監(jiān)管局負(fù)責(zé)醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)督管理工作；市總工會、市銀保監(jiān)局、市殘聯(lián)、市紅十字會、市慈善總會等部門要按照各自職責(zé)配合做好長期護(hù) 理保險相關(guān)工作。各部門間要建立工作機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，統(tǒng) 籌各方資源，及時總結(jié)、評估、解決試行過程中遇到的困難和問題，確保試點工作順利推進(jìn)。

（三）做好產(chǎn)業(yè)培育。各級各部門要通過建立長期護(hù)理保險試點工作的實施，協(xié)同推進(jìn)長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)，引導(dǎo)社會力量、社會組織參與長期護(hù)理服務(wù)，支持長期護(hù)理機(jī)構(gòu)和平臺建設(shè), 助推我市康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。充分利用促進(jìn)就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶持政策和資金，鼓勵各類人員從事長期護(hù)理服務(wù)行業(yè)，按規(guī)定落實相關(guān)補(bǔ)貼政策。加強(qiáng)護(hù)理服務(wù)從業(yè)人員隊伍建設(shè)，逐步探索建立長期護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)機(jī)制，鼓勵護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)向社區(qū)和家庭延伸。

（四）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）、各有關(guān)部門要加強(qiáng) 對長期護(hù)理保險制度試點工作的宣傳，利用各種新聞媒體，多形式、多渠道做好對長期護(hù)理保險制度的政策解讀，及時回應(yīng)群眾關(guān)切的問題，充分調(diào)動廣大人民群眾參與的積極性和主動性，統(tǒng) 一思想，凝聚共識，構(gòu)建良好社會氛圍，共同推動長期護(hù)理保險制度試點工作的順利實施。

本意見自2021年1月1日起施行，有效期5年，期間國家、省有規(guī)定的從其規(guī)定，相關(guān)配套管理辦法由市醫(yī)療保障局會同有關(guān)部門另行制定。

附件：晉城市長期護(hù)理保險試點工作領(lǐng)導(dǎo)小組

晉城市人民政府

2020年11月4日

（此件公開發(fā)布）

政策解讀：

圖解‖《關(guān)于建立長期護(hù)理保險制度的實施意見》