津政辦規(guī)〔2020〕24號 | 天津市人民政府辦公廳關于印發(fā)天津市長期護理保險制度試點實施方案的通知

天津市人民政府辦公廳關于印發(fā)

天津市長期護理保險制度試點實施方案的通知

津政辦規(guī)〔2020〕24號

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

經市人民政府同意，現(xiàn)將《天津市長期護理保險制度試點實施方案》印發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。

　　　　　　　　　　　天津市人民政府辦公廳

　　　　　　　　　　　　　2020年12月15日

天津市長期護理保險制度試點實施方案

為積極應對人口老齡化，解決重度失能人員長期護理保障問題，進一步健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，培育和規(guī)范養(yǎng)老服務市場，根據《國家醫(yī)保局財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），結合本市實際，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，緊緊圍繞“五個現(xiàn)代化天津”建設總體要求，按照整體設計、分步實施、逐步完善工作主線，初步建立本市長期護理保險制度，減輕重度失能人員及其家屬長期護理事務性和經濟負擔，不斷增加人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持保障基本，根據本市經濟社會發(fā)展和各方承受能力，合理確定保障范圍和待遇標準。堅持獨立運行，立足建立獨立險種，獨立設計、獨立推進。堅持責任共擔，遵循權利義務對等，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持機制創(chuàng)新，引入社會力量參與經辦服務，提升管理和服務效能。堅持統(tǒng)籌協(xié)調，做好與相關社會保障制度及補貼政策、商業(yè)保險的功能銜接。

（三）工作目標。通過試點運行，基本形成本市長期護理保險制度籌資運行、待遇保障、服務供給、基金管理等政策框架，并持續(xù)平穩(wěn)運行，推動建立多層次長期護理保障制度。

二、基本政策

（一）參保范圍

試點階段，本市職工基本醫(yī)療保險參保人員同步參加長期護理保險。綜合考慮經濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保對象范圍。

（二）資金籌集

籌資以單位和個人繳費為主，單位和個人繳費原則上分別按照職工工資總額、上年度本市職工平均工資的0.16%確定。試點階段，單位繳費每人每年120元，個人繳費每人每年120元，其中，單位繳費從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中按月劃出，不增加單位負擔；個人繳費從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費中按月劃出，個人不再另行繳費。

探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。必要時從上年度福利彩票公益金中安排一定比例的資金用于充實長期護理保險基金。鼓勵各類經濟組織、社會團體和個人等捐贈資金支持長期護理保險事業(yè)。

為確保長期護理保險待遇支付，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助資金中一次性各劃出5000萬元作為長期護理保險基金。

（三）待遇支付

1．待遇條件。將醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經申請通過評估認定符合重度失能標準的參保人員（以下稱享受長期護理保險待遇人員），自作出評定結論次月起可按規(guī)定享受相關待遇。啟動初期，分批錯峰組織開展失能評定。評定結論有效期不超過2年。失能評定具體辦法由市醫(yī)保局會同市民政局等相關部門制定。

2．待遇范圍。市醫(yī)保局會同市民政局等相關部門制定本市長期護理保險護理服務項目和標準。享受長期護理保險待遇人員發(fā)生的符合規(guī)定護理服務費用納入長期護理保險基金支付范圍。根據基金運行情況，逐步將輔助器具租賃服務費用納入長期護理保險基金支付范圍。

屬于工傷保險等社會保險支付范圍、依法應由第三方承擔的護理服務費用，長期護理保險基金不予支付。享受長期護理保險待遇人員在醫(yī)療機構住院治療期間，中止享受長期護理保險待遇，發(fā)生費用由職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付。

3．待遇標準。長期護理保險基金不設起付標準。根據不同護理服務方式，實行差別化待遇保障政策。享受長期護理保險待遇人員變更護理服務方式的，從變更次月起按新的護理服務方式享受待遇。

（1）機構護理。入住定點護理機構護理床位接受規(guī)范的機構護理服務的，實行按日定額支付，按照每人每天70元標準，由長期護理保險基金支付70%。定點護理機構應根據享受長期護理保險待遇人員身體狀況和需求，合理制定護理計劃并提供護理服務。

（2）居家護理。接受定點護理機構規(guī)范的居家護理服務的，實行按月定額支付，按照每人每月2100元標準，由長期護理保險基金支付75%。定點護理機構應根據享受長期護理保險待遇人員按規(guī)定選定的護理服務項目和標準提供服務。

（四）服務與結算

1．服務機構

（1）定點護理機構。本市養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構，以及與街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、民政等部門簽訂運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務設施合同的其他企事業(yè)單位、社會組織，按規(guī)定簽訂服務協(xié)議后作為定點護理機構。定點護理機構可單獨或同時提供機構護理、居家護理服務。具體辦法由市醫(yī)保局會同市民政局、市衛(wèi)生健康委等相關部門制定。

（2）失能評定機構。在本市業(yè)務范圍內涉及養(yǎng)老服務評估的企事業(yè)單位、社會組織，以及其他能夠提供老年護理服務的醫(yī)療機構，按規(guī)定簽訂服務協(xié)議后作為失能評定機構。失能評定機構不得同時作為定點護理機構。

2．服務人員。與定點護理機構簽訂勞動（勞務）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護士，以及經市民政局、市人社局或市衛(wèi)生健康委及其認定或委托的培訓機構培訓合格并頒發(fā)結業(yè)證書的養(yǎng)老服務相關人員。鼓勵享受長期護理保險待遇人員的親屬、鄰居等提供護理服務。

失能評定機構應具有專業(yè)化評定隊伍，每次評定應至少配備1名具有臨床、護理、康復等相關專業(yè)中級及以上專業(yè)技術職稱且經規(guī)范化培訓合格的評估人員。

3．費用結算

（1）護理服務費。享受長期護理保險待遇人員憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等，由定點護理機構辦理手續(xù)，按規(guī)定享受長期護理保險待遇。其中，應由個人承擔的費用，由個人支付給定點護理機構；應由基金支付的費用，由經辦機構與定點護理機構按月結算。

（2）失能評定費。失能評定費按照實際評定人數和200元/人次標準確定，試點階段暫時從長期護理保險基金中列支，由經辦機構與失能評定機構按月結算。

（五）經辦服務

醫(yī)療保障經辦機構負責提供長期護理保險經辦服務，通過公開招標方式將部分經辦業(yè)務委托具有相應資質的商業(yè)保險機構（以下稱委托經辦機構）辦理。委托經辦服務費綜合考慮服務人口、機構運行成本、工作績效等因素確定，從長期護理保險基金中按比例支付，具體辦法應在委托協(xié)議中約定。建立委托經辦機構績效評價、考核激勵和風險防范機制。

（六）基金管理

長期護理保險基金管理參照現(xiàn)行社會保險基金有關管理制度執(zhí)行?；饐为毥ㄙ~，單獨核算。建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度，確?；鸢踩?。

委托經辦機構、定點護理機構、失能評定機構及其工作人員、享受長期護理保險待遇人員等存在違法違規(guī)行為，屬于長期護理保險服務協(xié)議規(guī)定內容的，按照協(xié)議規(guī)定進行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章明確的行政處罰規(guī)定范疇的，依法依規(guī)給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（七）信息系統(tǒng)

建立本市長期護理保險信息系統(tǒng)，實現(xiàn)全過程信息化管理。委托經辦機構、定點護理機構和失能評定機構要按要求配置軟、硬件設備，并做好信息實時上傳和人員管理。

三、組織實施

（一）加強組織領導。天津市長期護理保險制度試點工作領導小組統(tǒng)籌推進試點工作。各區(qū)人民政府和有關部門要充分認識開展長期護理保險制度試點工作的重要意義，將其作為著力保障和改善民生的重要內容，精心組織、周密實施，確保試點工作穩(wěn)步推進。

（二）強化協(xié)同配合。市醫(yī)保局負責牽頭制定長期護理保險基本政策并組織實施。市發(fā)展改革委負責完善養(yǎng)老服務機構服務收費政策。市財政局按職責對長期護理保險基金收支、管理和運營情況實施監(jiān)督。市民政局、市衛(wèi)生健康委負責定點護理機構及其人員管理，規(guī)范服務行為。市人社局負責按規(guī)定落實護理服務從業(yè)人員職業(yè)培訓補貼。市殘聯(lián)按職責做好重度殘疾人護理服務補貼銜接工作。市稅務局按職責做好長期護理保險基金征收工作。天津銀保監(jiān)局負責承辦商業(yè)保險公司市場行為監(jiān)管。有關部門要及時向市人民政府報告試點工作中的重大事項。

（三）做好宣傳引導。各區(qū)人民政府和有關部門要采取電視、電臺、報刊等方式，做好長期護理保險制度試點政策解讀和服務宣傳，擴大社會知曉面，增強惠民效果。要積極回應社會關切，充分調動社會各界參與試點積極性和主動性，凝聚社會共識，構建群策群力的良好社會氛圍。

本方案自印發(fā)之日起施行，有效期2年。

政策解讀

《天津市長期護理保險制度試點實施方案》政策解讀

《天津市長期護理保險制度試點實施方案》政策解讀

       來源：天津市醫(yī)療保障局
       鏈接：http://www.tj.gov.cn/zwgk/zcjd/202012/t20201221_5105378.html
       日期：2020年12月21日

       一、什么是長期護理保險制度？

       長期護理保險制度是黨中央、國務院應對人口老齡化、健全社會保障體系的重要部署，被定位為養(yǎng)老、醫(yī)保、工傷、失業(yè)、生育保險后的“第六險”。長期護理保險制度是指以社會互助共濟方式籌集資金，對通過評估認定符合失能標準的參保人員，為其基本生活照料和與之密切相關的醫(yī)療護理提供服務或資金保障的社會保險制度。

       二、開展長期護理保險試點的背景和意義？

       本市人口老齡化形勢嚴重，據統(tǒng)計，本市60歲以上戶籍老年人246萬人，占全市戶籍人口的23.4%。隨著人口老齡化不斷加劇，醫(yī)療、護理等層面問題越發(fā)凸顯，失能人員長期護理保障成為亟待解決的社會性問題。根據《國家醫(yī)保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號），本市出臺了《方案》，主要目的通過試點工作，建立本市長期護理保險制度，解決重度失能人員長期護理保障問題，健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系，培育和規(guī)范養(yǎng)老服務市場，積極應對人口老齡化。

       三、本市長期護理保險參保對象是哪些？

       按照國家要求，試點階段，在本市參加職工基本醫(yī)療保險參保人員同步參加長期護理保險，覆蓋約610萬人，其中，在職職工（含靈活就業(yè)人員）390萬人，退休職工約220萬人。下一步，綜合考慮經濟發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，適時將參保對象擴大至城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，實現(xiàn)全覆蓋。

       四、本市長期護理保險如何參保繳費？

       已辦理職工基本醫(yī)療保險參保登記的單位和個人，視為辦理長期護理保險參保登記，無需專門辦理長期護理保險參保登記手續(xù)。單位和個人繳費標準原則上分別按照職工工資總額、上年度本市職工平均工資的0.16%確定。試點階段，單位繳費每人每年120元，個人繳費每人每年120元，其中，單位繳費從其繳納的職工基本醫(yī)療保險費中按月劃出，不增加單位負擔；個人繳費從其繳納的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助費中按月劃出，不增加個人負擔。

       五、如何進行失能評定？

       按照國家文件要求，長期護理保險重點解決重度失能人員護理保障問題。經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經申請通過評估認定符合重度失能標準的，可以按規(guī)定享受長期護理保險待遇。《方案》實施后，為穩(wěn)妥推進試點工作，按照分批錯峰原則，將分批次啟動失能評定受理和失能評定工作，失能評定每人每次200元。評定未通過的，需在6個月后才可以重新申請。

       六、長期護理保險都可以享受哪些報銷待遇？

       參保人員發(fā)生符合規(guī)定的護理服務費用納入長期護理保險基金支付范圍。其中，入住定點護理機構護理床位接受規(guī)范的機構護理服務的，按照每人每天70元標準，由長期護理保險基金支付70%，全年人均支付約1.8萬元；接受定點護理機構規(guī)范的居家護理服務的，按照每人每月2100元標準，由長期護理保險基金支付75%，全年人均支付約1.9萬元。

       七、如何申請納入長期護理保險定點護理機構？

       試點階段，本市養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構，以及與民政、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）等政府部門簽訂運營本市社區(qū)養(yǎng)老服務設施合同（比如，日間照料服務中心、居家養(yǎng)老服務中心等）的其他企事業(yè)單位、社會組織，可申請納入定點護理服務機構管理。具體辦法由市醫(yī)療保障部門會同相關部門另行制定。

       八、哪些人作為長期護理保險護理服務人員？

       試點初期，我市護理服務人員相對不足。堅持服務需求導向和適度管理規(guī)范要求，護理服務人員應是與定點護理機構簽訂勞動（勞務）合同的醫(yī)師、助理醫(yī)師、護士，以及經本市民政、人社或衛(wèi)生健康部門及其認定（或委托）的培訓機構培訓合格并頒發(fā)結業(yè)證書的養(yǎng)老服務相關人員（比如，養(yǎng)老護理員、病患護理員、健康照護員、醫(yī)療護理員等）。鼓勵參保人員的親屬、鄰居等提供護理服務。

       九、參保人員如何進行長期護理保險待遇結算？

       參保人員憑電子醫(yī)保憑證或社會保障卡享受長期護理保險待遇。其中，應由個人承擔的費用，由參保人員個人支付給定點護理機構；應由長期護理保險基金支付的費用，由長期護理保險經辦機構與定點護理機構按月結算。

       十、長期護理保險如何經辦管理？

       長期護理保險經辦服務質量，影響政策實施效果。堅持獨立運行，立足建立獨立險種，獨立設計、獨立推進思路，市醫(yī)療保障經辦機構負責提供長期護理保險經辦服務，通過公開招標方式將部分經辦業(yè)務委托具有相應資質的商業(yè)保險機構辦理。同時，建立商業(yè)保險機構績效評價、考核激勵等機制，促進管理服務提質增效，更好服務參保人員。

       十一、如何防范長期護理保險領域欺詐騙保行為?

       長期護理保險服務方式和待遇享受形式，決定其相較于其他險種存在更大的欺詐騙保風險。一方面，將建立健全基金監(jiān)管機制，創(chuàng)新基金監(jiān)管手段，完善舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理制度。另一方面，加大檢查巡查力度，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，屬于協(xié)議規(guī)定內容的，按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律、法規(guī)和規(guī)章行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。