北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）

北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）

　　來(lái)源：石景山區(qū)醫(yī)保局
　　鏈接：http://www.bjsjs.gov.cn/gongkai/ ... 0201226_35813.shtml
　　日期：2020年12月26日

　　為進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)”）商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理，依據(jù)《北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（京石醫(yī)保發(fā)〔2020〕15號(hào)）、《北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施細(xì)則》（京石醫(yī)保發(fā)〔2020〕16號(hào)）等文件規(guī)定，特制定本辦法。

　　本辦法適用于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作期間商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的相關(guān)管理。

　　一、經(jīng)辦方式

　　委托第三方參與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)經(jīng)辦服務(wù)，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托給商業(yè)保險(xiǎn)公司，實(shí)施協(xié)議管理。

　　二、準(zhǔn)入條件

　　（一）符合《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第二十二條第一款規(guī)定的條件；

　　（二）具有《經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)許可證》，且具有在北京市開(kāi)展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的資質(zhì)；

　?。ㄈ┰谥腥A人民共和國(guó)境內(nèi)依法登記注冊(cè)，并有效存續(xù)的分公司或有效存續(xù)具有獨(dú)立法人資格的公司；在石景山區(qū)注冊(cè)或設(shè)有分支機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并且有良好的市場(chǎng)信譽(yù)及相關(guān)業(yè)績(jī)；

　?。ㄋ模┚哂凶灾餮邪l(fā)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，系統(tǒng)具備與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)信息系統(tǒng)對(duì)接和結(jié)算功能，能提供APP移動(dòng)端者優(yōu)先；

　?。ㄎ澹﹨⑴c國(guó)家、省、市級(jí)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度及相關(guān)研究者優(yōu)先；

　　（六）具有政府大病業(yè)務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)及相關(guān)業(yè)務(wù)經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)者優(yōu)先；

　?。ㄆ撸┚邆湟欢〝?shù)量的專(zhuān)職服務(wù)人員，配置的人員具有醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、計(jì)算機(jī)、法律專(zhuān)業(yè)背景，其中醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員不低于30%。

　　根據(jù)上述條件，經(jīng)上級(jí)部門(mén)批準(zhǔn)，試點(diǎn)期間商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為愛(ài)心人壽保險(xiǎn)股份有限公司和泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司。

　　三、工作職責(zé)

　?。ㄒ唬╅L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策咨詢(xún)，服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與管理；

　?。ǘ┕_(kāi)遴選長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)并簽訂服務(wù)協(xié)議，且負(fù)責(zé)服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核、結(jié)算與支付；

　?。ㄈ┡c長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)實(shí)施協(xié)議管理，且負(fù)責(zé)受理失能評(píng)估申請(qǐng)；

　?。ㄋ模┲囟仁苋藛T的實(shí)名制管理、待遇與服務(wù)提供方式的確定。嚴(yán)格執(zhí)行檔案管理法，按照“一人一檔”要求，實(shí)施電子化管理；

　?。ㄎ澹┚蛹易o(hù)理家政護(hù)理員（或親屬）的培訓(xùn)與指導(dǎo)，對(duì)發(fā)生的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行審核、結(jié)算與支付；

　　（六）建立服務(wù)管理信息系統(tǒng)，并做好與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)的對(duì)接和其他管理工作；

　?。ㄆ撸┢渌枰猩瘫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)。

　　四、服務(wù)費(fèi)用

　　綜合考慮服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本、工作績(jī)效等因素，按定額支付經(jīng)辦管理費(fèi)，并遵循收支平衡、保本微利的原則。

　　五、監(jiān)督檢查

　?。ㄒ唬┍本┦惺吧絽^(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)對(duì)商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和考核，詳見(jiàn)《北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）》；

　　（二）商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和考核，詳見(jiàn)《北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）》；

　?。ㄈ┥瘫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和考核，詳見(jiàn)《北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)失能評(píng)估管理辦法（試行）》。

　　六、工作要求

　?。ㄒ唬┍本┦惺吧絽^(qū)醫(yī)療保障局嚴(yán)格按照本辦法要求管理商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)明確專(zhuān)人負(fù)責(zé)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作的聯(lián)系協(xié)調(diào)，確保長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)工作有序開(kāi)展；

　?。ǘ┥瘫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)做好對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的遴選，確保護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)可以滿(mǎn)足所轄區(qū)域的服務(wù)需求、可以提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)；

　　（三）商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核工作，對(duì)護(hù)理行為開(kāi)展監(jiān)督檢查、并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)處理，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行跟蹤回訪(fǎng)，對(duì)提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的家政護(hù)理員（或親屬）等進(jìn)行監(jiān)督抽查；

　　（四）商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好對(duì)評(píng)估機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核工作，對(duì)評(píng)估行為開(kāi)展監(jiān)督檢查、并對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)處理。

　　附件：
　　北京市石景山區(qū)擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核辦法（試行）.docx
　　政策解讀_商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理辦法(2).doc