天津市醫(yī)保局 天津市財政局 天津市人社局 天津市稅務局 津醫(yī)保局發(fā)[2021]86號 津醫(yī)保局發(fā)[2021]86號天津市醫(yī)保局 市財政局 市人社局 市稅務局關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

天津市醫(yī)保局 天津市財政局 天津市人社局 天津市稅務局
津醫(yī)保局發(fā)[2021]86號天津市醫(yī)保局 市財政局 市人社局 市稅務局關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知
津醫(yī)保局發(fā)[2021]86號

  天津市醫(yī)保局 市財政局 市人社局 市稅務局關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知
  津醫(yī)保局發(fā)[2021]86號
  全文有效
  2021.9.30
  各區(qū)醫(yī)保局、財政局、人社局、稅務局，各有關單位：
  為進一步鞏固完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險制度，健全籌資運行和待遇保障機制，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務總局關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕32號），現(xiàn)就做好2021年本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障有關工作通知如下：
  一、調(diào)整居民醫(yī)?；I資標準
  （一）調(diào)整財政補助標準。參加2021年度本市居民醫(yī)保的人員，財政補助標準在調(diào)整前各檔補助標準基礎上新增30元。對持天津市居住證等有效證件參加本市居民醫(yī)保的人員，按本市居民相同標準給予補助。參加2022年度本市居民醫(yī)保的人員，財政補助標準分為高檔、低檔，具體標準根據(jù)國家要求確定后執(zhí)行。學生兒童按照調(diào)整后低檔進行財政補助。
  （二）調(diào)整個人繳費標準。參加2021年度本市居民醫(yī)保的人員，個人繳費標準按照《市醫(yī)保局 市財政局 市人社局 市稅務局關于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2020〕69號）執(zhí)行。參加2022年度本市居民醫(yī)保的人員，個人繳費標準分為高檔、低檔，其中，個人繳費標準高檔為每人每年950元、低檔為每人每年320元。學生兒童按照低檔個人繳費標準執(zhí)行，享受高檔報銷待遇。
  （三）調(diào)整資助參保政策。本市醫(yī)療救助對象、享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫(yī)療補助人員）、離休干部無固定收入的配偶、享受國家助學貸款的高校學生、重度殘疾人中的學生兒童，參加2022年度本市居民醫(yī)保，個人繳費按照低檔個人繳費標準全額補貼參保，享受高檔報銷待遇。不符合上述人員身份的重度殘疾人參加2022年度本市居民醫(yī)保，個人繳費按照低檔個人繳費標準全額補貼參保，享受低檔報銷待遇。按照國家政策要求，逐步實現(xiàn)醫(yī)療救助分類資助參保。
  二、綜合提升醫(yī)保待遇保障水平
  （一）提升門診待遇保障水平。自2022年起，本市居民醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）在一級、二級和本人選定的1家三級定點醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)，年度起付標準為600元，最高支付限額為4000元，高檔繳費參保人員支付比例分別為55%、55%、50%，低檔繳費參保人員支付比例分別為50%、50%、45%。
  （二）完善門診特定疾病報銷待遇。自2022年起，在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構因門診特定疾病就醫(yī)，高檔繳費參保人員支付比例分別為65%、60%、55%，低檔繳費參保人員支付比例分別為55%、50%、45%。持續(xù)優(yōu)化高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，確?；颊哂盟幈Ｕ虾徒】倒芾砣采w。
  參保人員在定點零售藥店因門（急）診、門診特定疾病購藥，起付標準、支付比例和最高支付限額，按照外配處方的定點醫(yī)療機構相關規(guī)定執(zhí)行。
  （三）鞏固住院待遇保障水平。自2022年起，在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，高檔繳費參保人員支付比例分別為85%、80%、75%，低檔繳費參保人員支付比例分別為75%、70%、65%。參保人員急診搶救留觀并轉(zhuǎn)住院治療前（含轉(zhuǎn)住院治療前死亡的情形）的急診搶救醫(yī)療費用，按照住院報銷政策執(zhí)行。
  （四）繼續(xù)實施大病保險傾斜報銷政策。繼續(xù)實施降低醫(yī)療救助對象大病保險起付標準政策，大病保險起付標準降至普通參保人員的50%，支付比例在普通參保人員的基礎上提高5%，取消封頂線。享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫(yī)療補助人員）和重度殘疾人參照醫(yī)療救助對象享受大病保險傾斜報銷政策。
  三、鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略
  對標對表國家鞏固醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略要求，制定本市具體實施方案，將工作重心轉(zhuǎn)入常態(tài)化工作。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，嚴格落實《天津市人民政府辦公廳關于印發(fā)天津市醫(yī)療救助辦法的通知》（津政辦規(guī)〔2021〕5號）。持續(xù)做好醫(yī)療救助對象等困難群體參加居民醫(yī)保工作，優(yōu)化調(diào)整資助參保政策。加強基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重保障制度銜接，充分發(fā)揮綜合保障功能。實施門診、住院和重特大疾病醫(yī)療救助，梯次減輕困難群體負擔。加大門診慢性病、特殊疾病救助保障，對符合條件的救助對象經(jīng)三重制度保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，探索給予傾斜政策。
  四、加強醫(yī)保支付管理
  （一）加強定點醫(yī)藥機構管理。貫徹落實好《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，進一步優(yōu)化醫(yī)藥機構醫(yī)保定點工作，及時將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點范圍。加強履行協(xié)議績效考核工作，完善定點醫(yī)藥機構動態(tài)調(diào)整和退出機制。
  （二）推進醫(yī)保支付方式改革。啟動實施區(qū)域點數(shù)法總額預算管理，實現(xiàn)按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費、按人頭付費、按床日付費和按項目付費等各種付費方式的全覆蓋。統(tǒng)籌推進按疾病診斷相關分組付費和按病種分值付費國家試點，全面推廣糖尿病門診特定疾病按人頭付費。
  （三）加強醫(yī)保目錄管理。嚴格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》，貫徹落實《關于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號），健全談判藥品落地監(jiān)測機制，完成第二批40%增補品種的消化工作。
  五、加強藥品耗材集中帶量采購和價格管理
  做好國家和本市組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購落地實施工作，推進藥品集中帶量采購工作制度化、常態(tài)化。落實好集中帶量采購直接結算、結余留用等配套政策，做好采購協(xié)議期滿后的續(xù)約工作。依托國家、京津冀和本市組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺，落實好冠脈支架集中帶量采購任務，將更多高值醫(yī)用耗材納入采購范圍。落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，推動信用評價制度落地見效，完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。
  六、加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理
  切實抓好《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實，做好宣傳解讀和培訓工作。加大基金監(jiān)督檢查力度，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，重點打擊醫(yī)療保障領域假病人、假病情、假票據(jù)“三假”等欺詐騙保行為。推動大數(shù)據(jù)應用，優(yōu)化完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)。加強綜合監(jiān)管，強化醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦管理工作銜接。加強醫(yī)保與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門合作，健全綜合監(jiān)管機制。實施欺詐騙取基金行為舉報獎勵辦法，加大公開曝光力度，營造維護基金安全的良好氛圍。
  加強基金收支運行分析，開展基金使用績效評價，完善收支預算管理，健全風險預警、評估、化解機制及預案。探索綜合人口老齡化、慢性病等疾病譜變化、醫(yī)療支出水平增長等因素，開展基金支出預測分析。
  七、加強醫(yī)保公共管理服務
  持續(xù)做好居民醫(yī)保參保擴面工作，嚴格落實持居住證等有效證件參加居民醫(yī)保政策。繼續(xù)做好新冠肺炎患者醫(yī)療費用結算和跨省就醫(yī)醫(yī)保費用清算工作，認真做好新冠肺炎疫苗及接種費用測算和醫(yī)保資金保障。
  完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費方式。加強部門數(shù)據(jù)比對和動態(tài)維護，防止“漏?！薄ⅰ皵啾！?，避免重復參保，優(yōu)化參保繳費服務，壓實鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道參保征繳責任。堅持線上與線下結合，推進參保人員辦理參保登記、申報繳費、查詢信息等“一次不用跑”。
  建立異地就醫(yī)協(xié)同管理系統(tǒng)，開通異地就醫(yī)備案小程序。配合進行異地就醫(yī)結算系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試和數(shù)據(jù)驗證工作。加快推進京津冀異地門診直接結算工作進程，進一步完善中心端系統(tǒng)功能，加快醫(yī)院端系統(tǒng)改造，擴大直接結算醫(yī)院范圍。
  八、做好組織落實
  本市各級醫(yī)療保障、財政和稅務部門要切實加強組織協(xié)調(diào)，壓實工作責任，推動各項醫(yī)保政策措施落地見效。要進一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念，增強群眾參保繳費意識，合理引導社會預期。要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立健全部門信息溝通和工作協(xié)同機制，遇到重大情況及時按要求報告。
  本通知自印發(fā)之日起施行，有效期5年。
  鏈接： 《關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》政策解讀及政策問答
  《關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》政策解讀及政策問答
  發(fā)布時間：2021-09-30 17:29 來源：國家稅務總局天津市稅務局
  政策解讀
  一、起草背景和過程
  2021年國務院《政府工作報告》指出，居民醫(yī)保人均財政補助標準再增加30元。2021年6月，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局印發(fā)《關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（以下稱國家文件）進一步明確“2021年繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準。居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于580元。同步提高居民醫(yī)保個人繳費標準40元，達到每人每年320元”的工作要求。同時，要求鞏固完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
  按照國家要求，結合我市實際，我市印發(fā)《關于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》。
  二、政策調(diào)整的主要內(nèi)容
  與現(xiàn)有政策相比主要作了四方面調(diào)整，具體如下：
  （一）調(diào)整參保繳費檔次。我市居民醫(yī)保實行財政補助和個人繳費相結合的參保繳費模式，共分為成年居民高檔、中檔、低檔和學生兒童檔四檔。自2022年起，取消成年居民中檔繳費，相應由三檔調(diào)為高、低兩檔，學生兒童按照調(diào)整后低檔繳費，并按照現(xiàn)行規(guī)定繼續(xù)參照高檔享受待遇。主要考慮：符合國家精簡參保繳費檔次的改革方向，體現(xiàn)基本醫(yī)保制度公平普惠。全國絕大多數(shù)省市實行一檔繳費，便于實現(xiàn)與全國政策銜接。精簡繳費檔次并適當拉大各檔間報銷待遇差異，強化分檔繳費激勵作用，建立更加穩(wěn)定可持續(xù)的籌資繳費機制。
  （二）提高2021年財政補助標準。2020年財政補助標準為每人每年高檔1070元、中檔900元、低檔550元，學生兒童檔550元。按照國家文件要求，2021年財政補助在現(xiàn)有四檔的基礎上新增30元，即，高檔1100元、中檔930元、低檔580元，學生兒童檔580元。2022年財政補助標準分為高檔、低檔，具體標準根據(jù)國家要求確定后執(zhí)行。學生兒童按照調(diào)整后低檔進行財政補助。
  （三）提高2022年個人籌資標準。2022年個人繳費分為高、低兩檔。國家文件要求，2022年個人繳費標準在2021年相應檔次基礎上新增40元，達到高檔950元，低檔320元；學生兒童按照低檔參保，確保同步達到320元國家底線要求。
  （四）綜合提高居民醫(yī)保報銷待遇。按照國家要求，新增財政補助和個人繳費標準，同步綜合提升居民醫(yī)保報銷待遇，體現(xiàn)權利與義務對等原則，便于基層開展參保擴面工作。
  一是提高門（急）診報銷起付線。自2022年起，將起付線由500元提高至600元，發(fā)揮起付線報銷“第一關”作用，規(guī)避小病大治和欺詐騙保行為，維護居民醫(yī)?；鸢踩?
  二是提高門（急）診報銷比例。自2022年起，將高檔在一、二級醫(yī)院門（急）診報銷比例由50%提高至55%，低檔繳費保持50%不變。這樣安排，適度拉大高、低檔繳費報銷待遇差異，體現(xiàn)權利與義務對等原則，激勵引導更多居民選擇更高檔次繳費，建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制。
  三是擴大門（急）診報銷醫(yī)院范圍。目前，我市居民醫(yī)保僅能在一、二級醫(yī)院門診就醫(yī)報銷。自2022年起，擴大至三級醫(yī)院，其中，高檔報銷比例50%，低檔45%。主要考慮：一方面，解決長期以來居民醫(yī)保無法在三級醫(yī)院報銷問題，極大方便群眾門診就醫(yī)診療，并實現(xiàn)與北京、上海等先進地區(qū)的對標對表。另一方面，有效解決疫情期間參保居民在三級醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)無法報銷問題，支持常態(tài)化疫情防控。
  四是調(diào)整門診特定疾病和住院報銷設計。主要是適應四檔繳費檔次調(diào)整為兩檔繳費檔次政策設計，同步將門診特定疾病和住院四檔報銷待遇調(diào)整為兩檔報銷待遇，報銷比例不變。
  政策問答
  一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準如何調(diào)整?
  答：居民醫(yī)保實施個人繳費和政府補貼相結合籌資繳費方式?！锻ㄖ访鞔_，繼續(xù)提高居民醫(yī)?；I資標準。一是2021年度居民醫(yī)?；I資標準，按照國家文件要求財政補助標準新增30元，調(diào)整后，財政補助高檔1100元、中檔930元、低檔580元、學生兒童檔580元。個人繳費標準按照既有政策執(zhí)行。二是自2022參保年度起，個人繳費檔次調(diào)整為高檔、低檔兩檔，其中，個人繳費標準高檔為每人每年950元、低檔為每人每年320元，學生兒童按照低檔個人繳費標準執(zhí)行，并享受高檔報銷待遇。財政補助標準根據(jù)國家要求確定后執(zhí)行。學生兒童按照調(diào)整后低檔繳費標準進行補助。
  二、為什么要調(diào)整參保繳費檔次？
  答：自2022參保年度起，我市居民醫(yī)保成年居民繳費檔次由原高、中、低檔調(diào)整為高、低兩檔，學生兒童按照調(diào)整后的低檔標準繳費。主要考慮：一方面符合國家精簡參保繳費檔次的改革方向，體現(xiàn)基本醫(yī)保制度公平普惠。全國絕大多數(shù)省市實行一檔繳費，便于實現(xiàn)與全國政策銜接。另一方面精簡繳費檔次相應拉大各檔間報銷待遇差異，強化分檔繳費激勵作用，建立更加穩(wěn)定可持續(xù)的籌資繳費機制。
  三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇如何調(diào)整？
  答：自2022年起，將居民醫(yī)保門診報銷范圍由一、二級醫(yī)院擴大至三級醫(yī)院，調(diào)整后，高檔繳費參保人員在一、二、三級醫(yī)院報銷比例為55%、55%、50%，低檔繳費參保人員報銷比例為50%、50%、45%。年度起付標準由500元提高至600元，以上保障待遇的提升預計可以減輕參保居民醫(yī)療負擔約6億元。高檔、低檔繳費參保人員在一、二、三級定點醫(yī)療機構因門診特定疾病就醫(yī)、住院報銷比例保持不變。
  四、為什么要將居民醫(yī)保門診報銷擴大至三級醫(yī)院？
  答：一方面解決居民醫(yī)保三級醫(yī)院門診無法報銷問題，同時也解決了疫情期間在三級醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)無法報銷問題，支持常態(tài)化疫情防控。另一方面是疊加家庭醫(yī)生簽約后傾斜報銷政策因素，一、二、三級醫(yī)院報銷比例逐次降低，適度保持各級醫(yī)院報銷待遇差，促進分級診療。
  五、居民大病保險待遇政策有什么變化?
  答：沒有新的變化。本市普通參保居民和醫(yī)療救助對象大病保險起付線標準、支付比例按既有政策執(zhí)行。享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫(yī)療補助人員）和重度殘疾人參照醫(yī)療救助對象享受大病傾斜報銷政策。
  六、2021年鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有哪些具體舉措？
  答：重點是對標國家有關文件要求抓好落實工作，將工作重心從脫貧攻堅轉(zhuǎn)入鄉(xiāng)村振興常態(tài)化保障工作上來。持續(xù)做好基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障，發(fā)揮綜合保障功能，梯次減輕參保群眾費用負擔。
  七、2021年在醫(yī)保支付管理上將采取什么舉措？
  答：主要是貫徹落實國家醫(yī)藥機構“兩定”管理暫行辦法，進一步完善、優(yōu)化醫(yī)藥機構醫(yī)保定點工作，及時將符合條件的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點范圍。推進醫(yī)保支付方式改革。啟動實施區(qū)域點數(shù)法總額預算管理，實現(xiàn)對疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費、人頭、床日和項目等各種付費方式的全覆蓋。加強醫(yī)保目錄管理，抓好國家有關文件的貫徹落實工作。
  八、加強藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購和價格管理方面有哪些舉措？
  答：要做好國家和我市組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購落地實施工作，推進醫(yī)藥集中招標采購制度化、常態(tài)化。依托國家、京津冀和我市組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺，落實好冠脈支架集中帶量采購任務。落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，推動信用評價制度落地見效，完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。
  九、如何加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理？
  答：主要是抓好國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實，做好宣傳解讀和培訓工作。繼續(xù)加大基金監(jiān)督檢查力度，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，重點打擊醫(yī)療保障領域假病人、假病情、假票據(jù)“三假”等欺詐騙保行為。同時也要加強基金收支運行分析，開展基金使用績效評價，完善收支預算管理，健全風險預警、評估、化解機制及預案等工作。
  十、加強醫(yī)保公共管理服務有哪些舉措？
  答：2021年，我市在加強公共管理服務方面，主要做好居民醫(yī)保參保擴面工作，嚴格落實持居住證參加居民醫(yī)保政策，做好新冠肺炎醫(yī)療結算和跨省醫(yī)療費用清算工作，認真做好新冠肺炎疫苗費用測算和醫(yī)保資金保障工作。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費方式。加強部門數(shù)據(jù)比對和動態(tài)維護，避免重復參保。建立異地就醫(yī)協(xié)同管理系統(tǒng)，開通異地就醫(yī)備案小程序，加快推進京津冀異地門診直接結算工作進程，擴大直接結算醫(yī)院范圍。