《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》政策解讀及政策問答

《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》政策解讀及政策問答

  

政策解讀

一、起草背景和過程
2021年國務院《政府工作報告》指出，居民醫(yī)保人均財政補助標準再增加30元。2021年6月，國家醫(yī)保局、財政部、國家稅務總局印發(fā)《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（以下稱國家文件）進一步明確“2021年繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準。居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于580元。同步提高居民醫(yī)保個人繳費標準40元，達到每人每年320元”的工作要求。同時，要求鞏固完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
按照國家要求，結(jié)合我市實際，我市印發(fā)《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》。
二、政策調(diào)整的主要內(nèi)容
與現(xiàn)有政策相比主要作了四方面調(diào)整，具體如下：
（一）調(diào)整參保繳費檔次。我市居民醫(yī)保實行財政補助和個人繳費相結(jié)合的參保繳費模式，共分為成年居民高檔、中檔、低檔和學生兒童檔四檔。自2022年起，取消成年居民中檔繳費，相應由三檔調(diào)為高、低兩檔，學生兒童按照調(diào)整后低檔繳費，并按照現(xiàn)行規(guī)定繼續(xù)參照高檔享受待遇。主要考慮：符合國家精簡參保繳費檔次的改革方向，體現(xiàn)基本醫(yī)保制度公平普惠。全國絕大多數(shù)省市實行一檔繳費，便于實現(xiàn)與全國政策銜接。精簡繳費檔次并適當拉大各檔間報銷待遇差異，強化分檔繳費激勵作用，建立更加穩(wěn)定可持續(xù)的籌資繳費機制。
（二）提高2021年財政補助標準。2020年財政補助標準為每人每年高檔1070元、中檔900元、低檔550元，學生兒童檔550元。按照國家文件要求，2021年財政補助在現(xiàn)有四檔的基礎上新增30元，即，高檔1100元、中檔930元、低檔580元，學生兒童檔580元。2022年財政補助標準分為高檔、低檔，具體標準根據(jù)國家要求確定后執(zhí)行。學生兒童按照調(diào)整后低檔進行財政補助。
（三）提高2022年個人籌資標準。2022年個人繳費分為高、低兩檔。國家文件要求，2022年個人繳費標準在2021年相應檔次基礎上新增40元，達到高檔950元，低檔320元；學生兒童按照低檔參保，確保同步達到320元國家底線要求。
（四）綜合提高居民醫(yī)保報銷待遇。按照國家要求，新增財政補助和個人繳費標準，同步綜合提升居民醫(yī)保報銷待遇，體現(xiàn)權(quán)利與義務對等原則，便于基層開展參保擴面工作。
一是提高門（急）診報銷起付線。自2022年起，將起付線由500元提高至600元，發(fā)揮起付線報銷“第一關(guān)”作用，規(guī)避小病大治和欺詐騙保行為，維護居民醫(yī)?；鸢踩?。
二是提高門（急）診報銷比例。自2022年起，將高檔在一、二級醫(yī)院門（急）診報銷比例由50%提高至55%，低檔繳費保持50%不變。這樣安排，適度拉大高、低檔繳費報銷待遇差異，體現(xiàn)權(quán)利與義務對等原則，激勵引導更多居民選擇更高檔次繳費，建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制。
三是擴大門（急）診報銷醫(yī)院范圍。目前，我市居民醫(yī)保僅能在一、二級醫(yī)院門診就醫(yī)報銷。自2022年起，擴大至三級醫(yī)院，其中，高檔報銷比例50%，低檔45%。主要考慮：一方面，解決長期以來居民醫(yī)保無法在三級醫(yī)院報銷問題，極大方便群眾門診就醫(yī)診療，并實現(xiàn)與北京、上海等先進地區(qū)的對標對表。另一方面，有效解決疫情期間參保居民在三級醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)無法報銷問題，支持常態(tài)化疫情防控。
四是調(diào)整門診特定疾病和住院報銷設計。主要是適應四檔繳費檔次調(diào)整為兩檔繳費檔次政策設計，同步將門診特定疾病和住院四檔報銷待遇調(diào)整為兩檔報銷待遇，報銷比例不變。

  

政策問答

  一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準如何調(diào)整?
答：居民醫(yī)保實施個人繳費和政府補貼相結(jié)合籌資繳費方式?！锻ㄖ访鞔_，繼續(xù)提高居民醫(yī)?；I資標準。一是2021年度居民醫(yī)?；I資標準，按照國家文件要求財政補助標準新增30元，調(diào)整后，財政補助高檔1100元、中檔930元、低檔580元、學生兒童檔580元。個人繳費標準按照既有政策執(zhí)行。二是自2022參保年度起，個人繳費檔次調(diào)整為高檔、低檔兩檔，其中，個人繳費標準高檔為每人每年950元、低檔為每人每年320元，學生兒童按照低檔個人繳費標準執(zhí)行，并享受高檔報銷待遇。財政補助標準根據(jù)國家要求確定后執(zhí)行。學生兒童按照調(diào)整后低檔繳費標準進行補助。
二、為什么要調(diào)整參保繳費檔次？
答：自2022參保年度起，我市居民醫(yī)保成年居民繳費檔次由原高、中、低檔調(diào)整為高、低兩檔，學生兒童按照調(diào)整后的低檔標準繳費。主要考慮：一方面符合國家精簡參保繳費檔次的改革方向，體現(xiàn)基本醫(yī)保制度公平普惠。全國絕大多數(shù)省市實行一檔繳費，便于實現(xiàn)與全國政策銜接。另一方面精簡繳費檔次相應拉大各檔間報銷待遇差異，強化分檔繳費激勵作用，建立更加穩(wěn)定可持續(xù)的籌資繳費機制。
三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇如何調(diào)整？
答：自2022年起，將居民醫(yī)保門診報銷范圍由一、二級醫(yī)院擴大至三級醫(yī)院，調(diào)整后，高檔繳費參保人員在一、二、三級醫(yī)院報銷比例為55%、55%、50%，低檔繳費參保人員報銷比例為50%、50%、45%。年度起付標準由500元提高至600元，以上保障待遇的提升預計可以減輕參保居民醫(yī)療負擔約6億元。高檔、低檔繳費參保人員在一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)因門診特定疾病就醫(yī)、住院報銷比例保持不變。
四、為什么要將居民醫(yī)保門診報銷擴大至三級醫(yī)院？
答：一方面解決居民醫(yī)保三級醫(yī)院門診無法報銷問題，同時也解決了疫情期間在三級醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)無法報銷問題，支持常態(tài)化疫情防控。另一方面是疊加家庭醫(yī)生簽約后傾斜報銷政策因素，一、二、三級醫(yī)院報銷比例逐次降低，適度保持各級醫(yī)院報銷待遇差，促進分級診療。
五、居民大病保險待遇政策有什么變化?
答：沒有新的變化。本市普通參保居民和醫(yī)療救助對象大病保險起付線標準、支付比例按既有政策執(zhí)行。享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象（指享受醫(yī)療補助人員）和重度殘疾人參照醫(yī)療救助對象享受大病傾斜報銷政策。
六、2021年鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有哪些具體舉措？
答：重點是對標國家有關(guān)文件要求抓好落實工作，將工作重心從脫貧攻堅轉(zhuǎn)入鄉(xiāng)村振興常態(tài)化保障工作上來。持續(xù)做好基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障，發(fā)揮綜合保障功能，梯次減輕參保群眾費用負擔。
七、2021年在醫(yī)保支付管理上將采取什么舉措？
答：主要是貫徹落實國家醫(yī)藥機構(gòu)“兩定”管理暫行辦法，進一步完善、優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保定點工作，及時將符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍。推進醫(yī)保支付方式改革。啟動實施區(qū)域點數(shù)法總額預算管理，實現(xiàn)對疾病診斷相關(guān)分組付費、按病種分值付費、人頭、床日和項目等各種付費方式的全覆蓋。加強醫(yī)保目錄管理，抓好國家有關(guān)文件的貫徹落實工作。
八、加強藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購和價格管理方面有哪些舉措？
答：要做好國家和我市組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購落地實施工作，推進醫(yī)藥集中招標采購制度化、常態(tài)化。依托國家、京津冀和我市組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺，落實好冠脈支架集中帶量采購任務。落實醫(yī)藥價格和招采信用評價制度，推動信用評價制度落地見效，完善醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制。
九、如何加強醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理？
答：主要是抓好國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》貫徹落實，做好宣傳解讀和培訓工作。繼續(xù)加大基金監(jiān)督檢查力度，開展打擊欺詐騙保專項整治行動，重點打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域假病人、假病情、假票據(jù)“三假”等欺詐騙保行為。同時也要加強基金收支運行分析，開展基金使用績效評價，完善收支預算管理，健全風險預警、評估、化解機制及預案等工作。
十、加強醫(yī)保公共管理服務有哪些舉措？
答：2021年，我市在加強公共管理服務方面，主要做好居民醫(yī)保參保擴面工作，嚴格落實持居住證參加居民醫(yī)保政策，做好新冠肺炎醫(yī)療結(jié)算和跨省醫(yī)療費用清算工作，認真做好新冠肺炎疫苗費用測算和醫(yī)保資金保障工作。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費方式。加強部門數(shù)據(jù)比對和動態(tài)維護，避免重復參保。建立異地就醫(yī)協(xié)同管理系統(tǒng)，開通異地就醫(yī)備案小程序，加快推進京津冀異地門診直接結(jié)算工作進程，擴大直接結(jié)算醫(yī)院范圍。
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