晉市醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號 | 晉城市職工長期護理保險實施細則

晉城市職工長期護理保險實施細則

晉市醫(yī)保發(fā)〔2021〕1號

第一章總則

第一條為積極應(yīng)對人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟社會發(fā)展 相適應(yīng)的社會保障體系，促進養(yǎng)老和健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，切實 解決本市長期失能人員基本生活照料和日常護理等問題，根據(jù) 《晉城市人民政府關(guān)于建立長期護理保險制度的實施意見》（晉 市政發(fā)〔2020〕14號），結(jié)合我市實際，制定本實施細則。

第二章參保繳費

第二條參保對象：全市職工基本醫(yī)療保險參保人員。

第三條資金籌集：建立單位和個人同比例繳費、財政補助、 職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)以及社會捐助等多種方式 相結(jié)合的多元籌資機制?；I資以單位和個人繳費為主，原則上 按照同比例分擔•試點期間，不足部分從當年繳納的基本醫(yī)療 保險費中劃轉(zhuǎn)。個人繳費統(tǒng)一從醫(yī)療保險個人賬戶劃轉(zhuǎn)，不足部分由參保人員按規(guī)定繳納；單位繳費由用人單位按規(guī)定繳納; 退休人員繳費補助由各級財政支付或從彩票公益金中劃轉(zhuǎn)。

我市長期護理保險試點期間，財政暫對退休人員單位繳費 部分給予補助，待運行機制全面建立健全后，再確定在職職工 繳費補助事宜。

第四條籌資標準

（一）單位繳費部分：以用人單位繳納職工基本醫(yī)療保險繳 費基數(shù)為基數(shù)，每月按0.15%的比例繳納。

（二） 個人繳費部分:以個人繳納職工基本醫(yī)療保險繳費基 數(shù)為基數(shù)，在職職工以0.15%的比例按月從個人賬戶中劃撥;退 休人員以本人養(yǎng)老金為基數(shù)，以0.15%的比例按月從個人賬戶中 劃撥；靈活就業(yè)退休人員以本人養(yǎng)老金為基數(shù)，以0.15%的比例 每年從個人賬戶中一次性劃撥；靈活就業(yè)人員以我市職工醫(yī)保 最低繳費基數(shù)為基數(shù)，每年按0. 3%的比例從個人賬戶中一次性 劃撥。

（三） 財政補助部分：以退休人員（含靈活就業(yè)退休人員） 個人養(yǎng)老金為基數(shù)，按0.15%的比例補助。

第五條基金管理。長期護理保險基金納入社會保障基金財 政專戶（以下簡稱財政專戶），實行“收支兩條線”管理。長 期護理保險基金單獨建賬、分賬核算、分別計息、專款專用. 長期護理保險基金不得擠占和調(diào)劑，不得違規(guī)投資運營，不得 用于平衡一般公共預(yù)算。財政部門、醫(yī)保部門及所屬經(jīng)辦機構(gòu)按照各自職責分工，加強對長期護理保險基金管理和監(jiān)督，逐 步實現(xiàn)部門間財務(wù)信息共享，促進基金管理科學(xué)化、規(guī)范化。

第三章待遇支付

第六條支付范圍：以下費用列入長期護理保險基金支付范

圍：1.評估費用；2.自主照料補助；3.居家上門按規(guī)定和標準 的護理項目費用；4.機構(gòu)內(nèi)按規(guī)定和標準的護理服務(wù)費；5.第 三方委托經(jīng)辦管理考核費用；6.應(yīng)由長期護理保險基金支付的 其他費用。

屬于醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險及應(yīng)由公共衛(wèi)生負擔 或第三方依法承擔的費用，長期護理保險基金不予支付。

第七條支付標準：重度失能人員可自主選擇機構(gòu)護理或居 家護理，發(fā)生的護理費用不設(shè)起付線。對符合規(guī)定的長期護理 費用，基金支付水平總體控制在70%左右。

（一） 居家自主護理：支付標準為每人每日定額30元。

（二） 居家上門護理：按護理服務(wù)套餐付費，定額為1500 元/月（50元/日），定額標準以內(nèi)費用，按照70%比例支付， 超過定額部分由個人自費。

（三） 居家和上門疊加護理：其中居家護理支付標準為每 人每日定額15元。上門護理按護理服務(wù)套餐付費，定額為1000 元/月（33元/日），定額標準以內(nèi)的費用，按照70%比例支付, 超過定額部分由個人自費。

（四） 機構(gòu)護理：按床日付費，支付標準為每人每日定額 100元，按照70%比例支付，超過定額部分由個人自費。

第八條護理方式。參保重度失能人員可根據(jù)自身的護理服 務(wù)需求，自愿選擇不同的護理服務(wù)方式和內(nèi)容：

1. 居家自主護理。指參保重度失能人員由其家屬或指定人

員照顧護理。

2. 居家上門護理。指參保重度失能人員由定點護理機構(gòu)護 理人員到其家中提供基本生活照料和護理服務(wù)。

3. 居家和上門疊加護理。指參保重度失能人員由其家屬或 指定人員照顧護理的同時，可申請?zhí)峁┚蛹疑祥T專業(yè)護理服務(wù), 享受該護理待遇的不再單獨享受以上1、2項護理待遇。

4. 機構(gòu)專業(yè)護理。參保重度失能人員入住定點護理機構(gòu)并 由其專業(yè)人員提供護理報務(wù)。

第四章經(jīng)辦管理

第九條職能劃分：市縣兩級醫(yī)保部門負責職工長期護理保 險的參保登記、管理、考核、監(jiān)督等工作。委托商保公司承擔 費用結(jié)算、失能評定結(jié)果抽查、居家及機構(gòu)護理情況考核監(jiān)督 等長期護理保險經(jīng)辦工作；委托社會機構(gòu)承擔失能等級評定工 作。

第十條工作機制：經(jīng)辦機構(gòu)和評定機構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評價機 制、運行分析等管理制度，通過信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、隨機抽查等手 段，加大對定點護理機構(gòu)護理服務(wù)情況的跟蹤管理。

第十一條工作職責

市醫(yī)保部門負責全市長期護理保險監(jiān)督管理工作，主要包括：

（一） 經(jīng)辦流程、服務(wù)標準與經(jīng)辦管理辦法的制定;

（二） 委托經(jīng)辦機構(gòu)的招標、監(jiān)督與管理；

（三） 護理機構(gòu)準入、考核管理辦法的制定；

（四） 長期護理服務(wù)的日常監(jiān)管；

（五） 長期護理保險費用的撥付；

（六） 委托經(jīng)辦和評定機構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督、考核;

（七） 接受企業(yè)、單位與個人慈善捐助；

（八） 其他（經(jīng)辦）管理工作。

委托經(jīng)辦機構(gòu)和評定機構(gòu)負責長期護理保險的具體落實， 主要包括：

（一） 長期護理保險政策宣傳與咨詢；

（二） 定點護理機構(gòu)協(xié)議管理和監(jiān)督考核；

（三） 失能評定相關(guān)工作；

（四） 長期失能人員待遇與服務(wù)提供方式的確定；

（五） 長期失能人員的實名制管理；

（六） 個體服務(wù)人員的培訓(xùn)、監(jiān)督；

（七） 長期護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管；

（八） 長期護理費用初審、結(jié)算與支付；

（九） 其他需要委托經(jīng)辦的業(yè)務(wù)。

第十二條信息管理：市醫(yī)保部門負責按照網(wǎng)上申報受理、 服務(wù)實時監(jiān)控與費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，結(jié)合長期護理保險信息 系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范，建設(shè)、管理與維護全市長期護理保險信息管理 系統(tǒng)。委托經(jīng)辦機構(gòu)、評定機構(gòu)和定點護理機構(gòu)可在長期護理 保險信息管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上開發(fā)個性化管理與服務(wù)的信息系統(tǒng)市醫(yī)保部門開發(fā)的信息系統(tǒng)，委托經(jīng)辦機構(gòu)具有使用權(quán)，系統(tǒng)采集的與參保人員相關(guān)數(shù)據(jù)歸醫(yī)保部門保管。

第五章失能鑒定

第十三條申請條件：長期護理保險失能等級鑒定是指參保 人員因年老、疾病、傷殘等原因經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診 療，失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，病情基本穩(wěn)定，需要長期護理 的，可向長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)失能等級鑒定的 申請、受理、評估、評審、公示等程序，并被鑒定為重度失能 等級（《日常生活活動能力評定量表》＜40分）的方可享受長 期護理保險待遇

第十四條申請資料

（一） 晉城市長期護理保險失能評定申請表；

（二） 醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)的完整病歷復(fù)印件（加蓋機構(gòu)印 章）；殘疾或意外事故致殘的須提供相關(guān)證明原件及復(fù)印件；

（三） 申請人（代理人）身份證、社會保障卡復(fù)印件及與 代理人的關(guān)系證明；

（四） 申請人承諾書。

第十五條受理及退回：長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人提 交的申請材料進行初審，對材料不符合規(guī)定的予以退回，并一 次性吿知重新提供；對明顯不符合重度失能標準的申請予以退 回，并做好解釋工作。

第十六條不予受理

（一） 未參加長期護理保險的；

（二） 參加職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費未滿2年并累計繳 費未滿10年的（2020前已參加基本醫(yī)保并在享受長期護理保險 待遇前連續(xù)繳費的除外）；

（三） 持續(xù)喪失生活自理能力不足6個月的；

（四） 申報材料不全或提供虛假材料的。同時，經(jīng)查實申 請人（代理人、監(jiān)護人）在前次申請評估時存在虛報、謊報情 況并未滿2年的；

（五） 距上次評定結(jié)論作出未滿6個月的；

（六） 其他不符合我市長期護理保險失能評定范圍的。

第十七條評估認定

（一） 經(jīng)辦機構(gòu)對申請材料受理通過并初步判斷基本符合 重度失能標準的，通知評定機構(gòu)組織評估人員（不少于兩人） 進行上門評估。評估人員按照“客觀事實描述”的原則進行公 平、公正評估調(diào)查，評估人員與評估對象有親屬或利害關(guān)系的 須主動申請回避。經(jīng)辦機構(gòu)要做好評估信息采集全過程的監(jiān)督 和情況記錄、相關(guān)視頻影像和問詢記錄等，做好相關(guān)材料的歸 檔管理工作，將評估信息上傳失能評定信息系統(tǒng)。評定結(jié)果由 評定信息系統(tǒng)自動生成。

（二） 評估人員現(xiàn)場評估時須有評估對象的協(xié)助評估人員 （代理人、監(jiān)護人或定點護理機構(gòu)相關(guān)人員）在保證安全的前

提下方可進行，評估對象無故不配合評估的，評估人員可向上 級部門報告后作出調(diào)整處理；對脅迫、恐嚇評估人員或嚴重干 擾評估結(jié)果的作無效評估處理，2年內(nèi)不再受理其評估申請。

第十八條結(jié)果公示：申請人經(jīng)評定符合長期護理保險待遇 享受條件的，評定結(jié)論應(yīng)在申請人所在參保地或居住地等一定 范圍內(nèi)公示，接受社會監(jiān)督。公示時間不少于5個工作日，公 示結(jié)果無異議后，由經(jīng)辦機構(gòu)在10個工作日內(nèi)送達申請人或其 合法委托人。

第十九條異議處理：申請人對評估結(jié)論有異議的，可在評 估結(jié)論送達后5個工作日內(nèi)，向所屬市、縣（市、區(qū)）長期護 理保險委托經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)評申請。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時從評估專 家?guī)熘谐槿＜?，組成專家組進行復(fù)評，復(fù)評結(jié)果為最終評定 結(jié)論。

第二十條二次申請：申請人在上次評估未通過之日起滿6 個月后，可根據(jù)失能情況變化重新提出失能評估申請。經(jīng)辦機 構(gòu)應(yīng)及時受理，并委托評定機構(gòu)進行評估，評估流程、評定規(guī) 則、時限等要求和初次申請時一致。

第二十一條調(diào)查核實：醫(yī)保部門通過舉報投訴受理、隨機 抽査等方式，對享受長期護理保險待遇的失能人員進行調(diào)查回 訪及動態(tài)評估。經(jīng)核查發(fā)現(xiàn)失能情況發(fā)生變化或不符合長期護 理保險支付條件的，應(yīng)及時告知經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)整或終止其長期護 理保險待遇。

第二十二條評定費用：失能評估認定工作經(jīng)費，從護理保 險基金中列支。初評或復(fù)評的費用標準為每評定一人次不高于 200元。為降低經(jīng)辦成本，提髙工作效率，方便參保人員，人社、 民政、殘聯(lián)等部門組織的工傷等級認定、老年人自理能力評估 或殘疾人評殘等評定結(jié)果中，如已包含部分或全部重度失能評 定項目，相關(guān)項目不再重復(fù)評定。

第六章護理服務(wù)

第二十三條護理方式：鑒定為重度失能人員可根據(jù)本人的 護理服務(wù)需求向委托經(jīng)辦機構(gòu)申請護理服務(wù)。我市長期護理服 務(wù)分為居家自主護理、居家上門護理、居家和上門疊加護理、 機構(gòu)護理四種方式。申請人選擇護理服務(wù)方式后，原則上一個 年內(nèi)不進行變更。

第二十四條居家護理：申請人選擇居家護理或居家和上門 疊加護理的，家庭護理人員須經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可 承擔護理工作。根據(jù)我市護理服務(wù)社會化實際，本辦法實施初 期對居家接受非定點護理機構(gòu)護理服務(wù)的發(fā)放護理補助。同時 為使失能人員接受到有質(zhì)量的、專業(yè)的護理服務(wù)，鼓勵失能人員接受定點護理機構(gòu)服務(wù)，逐步降低護理補助標準，直至取消 護理補助。

第二十五條機構(gòu)護理：長期護理保險護理服務(wù)機構(gòu)實行定 點協(xié)議管理，依法獨立登記的醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)均可申請，對申請定點 服務(wù)機構(gòu)的資質(zhì)條件、基礎(chǔ)建設(shè)、服務(wù)能力、管理水平等經(jīng)審 核評估后予以公示。符合衛(wèi)健部門要求的各級綜合醫(yī)院、?？?醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，具備專業(yè)護理能力的社會組織（養(yǎng)老院、敬老院、福利院、護理服務(wù)公司等）均可申請護理服務(wù) 定點。

第二十六條申請流程

（一） 重度失能人員由其本人或代理人填寫待遇申請表；

（二） 經(jīng)辦機構(gòu)審核；

（三） 保險待遇變更。重度失能人員停止、變更長期護理 保險待遇方式，應(yīng)及時吿知委托經(jīng)辦機構(gòu)，并辦理變更手續(xù)。

第二十七條暫停待遇

參保人員在下列情形的，暫停享受護理服務(wù)待遇：

（-）因病情需住院治療的，住院期間不再享受長期護理 服務(wù)待遇；

（二） 因病情好轉(zhuǎn)，不具備護理條件的；

（三） 其他需要暫停享受護理服務(wù)待遇的。

第七章費用結(jié)算

第二十八條結(jié)算周期：應(yīng)由長期護理保險支付的失能評定 費用，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對委托評定機構(gòu)按月結(jié)算；應(yīng)由長期 護理保險支付的護理服務(wù)等費用，委托經(jīng)辦機構(gòu)與各定點護理 機構(gòu)、護理人員和失能家庭自主護理人員按月結(jié)算、年終（季 度）清算•

（一）醫(yī)保部門每年分三次將長期護理保險基金的90%劃轉(zhuǎn) 給委托經(jīng)辦機構(gòu)，其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后清算。當年有結(jié)余的，各承辦機構(gòu)于次年3月底將結(jié)余基金轉(zhuǎn) 回市長期護理保險基金賬戶。

（二） 醫(yī)保部門按月向委托評定機構(gòu)結(jié)算失能評定費用總 額的90%,其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核后清算。

（三） 委托經(jīng)辦機構(gòu)按月同定點護理機構(gòu)結(jié)算，每月結(jié)算 應(yīng)撥付費用的90%,其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，待年終考核 后清算。對超過限額標準部分，護理保險資金不予支付.

（四） 委托經(jīng)辦機構(gòu)按月同提供居家護理服務(wù)的家庭護理 人員結(jié)算，先期支付60%,其余40%按季度根據(jù)考核情況撥付， 優(yōu)秀的全額撥付、良好的撥付30%、一般的撥付20%、較差的不 予撥付。

（五） 定點護理機構(gòu)每按季度與參保人員辦理中途結(jié)算， 因病情變化或其他原因結(jié)束護理服務(wù)的應(yīng)及時結(jié)算。因由護理 保險基金支付的費用，由委托經(jīng)辦機構(gòu)對定點護理機構(gòu)結(jié)算。

第二十九條結(jié)算條件

市醫(yī)保部門應(yīng)建立對委托經(jīng)辦和評定機構(gòu)的考核考評和服 務(wù)費用結(jié)算機制，作為支付經(jīng)辦服務(wù)費的依據(jù)，具體包括：

（一） 經(jīng)辦服務(wù)工作情況；

（二） 失能評定工作情況；

（三） 護理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督檢查情況；

（四） 其他需要考核的內(nèi)容。

第三十條管控機制：市縣醫(yī)保部門應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管控機制，確保基金平穩(wěn)運行。

第八章附則

第三十一條本實施細則由晉城市醫(yī)療保障局負責解釋，自 2020年1月1日起執(zhí)行。

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