《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》政策解讀及政策問答

《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》政策解讀及政策問答

  

政策解讀

一、起草背景和過程
2021年國務(wù)院《政府工作報(bào)告》指出，居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)再增加30元。2021年6月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家稅務(wù)總局印發(fā)《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》（以下稱國家文件）進(jìn)一步明確“2021年繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于580元。同步提高居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)40元，達(dá)到每人每年320元”的工作要求。同時(shí)，要求鞏固完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
按照國家要求，結(jié)合我市實(shí)際，我市印發(fā)《關(guān)于做好2021年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》。
二、政策調(diào)整的主要內(nèi)容
與現(xiàn)有政策相比主要作了四方面調(diào)整，具體如下：
（一）調(diào)整參保繳費(fèi)檔次。我市居民醫(yī)保實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的參保繳費(fèi)模式，共分為成年居民高檔、中檔、低檔和學(xué)生兒童檔四檔。自2022年起，取消成年居民中檔繳費(fèi)，相應(yīng)由三檔調(diào)為高、低兩檔，學(xué)生兒童按照調(diào)整后低檔繳費(fèi)，并按照現(xiàn)行規(guī)定繼續(xù)參照高檔享受待遇。主要考慮：符合國家精簡參保繳費(fèi)檔次的改革方向，體現(xiàn)基本醫(yī)保制度公平普惠。全國絕大多數(shù)省市實(shí)行一檔繳費(fèi)，便于實(shí)現(xiàn)與全國政策銜接。精簡繳費(fèi)檔次并適當(dāng)拉大各檔間報(bào)銷待遇差異，強(qiáng)化分檔繳費(fèi)激勵(lì)作用，建立更加穩(wěn)定可持續(xù)的籌資繳費(fèi)機(jī)制。
（二）提高2021年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。2020年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年高檔1070元、中檔900元、低檔550元，學(xué)生兒童檔550元。按照國家文件要求，2021年財(cái)政補(bǔ)助在現(xiàn)有四檔的基礎(chǔ)上新增30元，即，高檔1100元、中檔930元、低檔580元，學(xué)生兒童檔580元。2022年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)分為高檔、低檔，具體標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家要求確定后執(zhí)行。學(xué)生兒童按照調(diào)整后低檔進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助。
（三）提高2022年個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)。2022年個(gè)人繳費(fèi)分為高、低兩檔。國家文件要求，2022年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在2021年相應(yīng)檔次基礎(chǔ)上新增40元，達(dá)到高檔950元，低檔320元；學(xué)生兒童按照低檔參保，確保同步達(dá)到320元國家底線要求。
（四）綜合提高居民醫(yī)保報(bào)銷待遇。按照國家要求，新增財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同步綜合提升居民醫(yī)保報(bào)銷待遇，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，便于基層開展參保擴(kuò)面工作。
一是提高門（急）診報(bào)銷起付線。自2022年起，將起付線由500元提高至600元，發(fā)揮起付線報(bào)銷“第一關(guān)”作用，規(guī)避小病大治和欺詐騙保行為，維護(hù)居民醫(yī)保基金安全。
二是提高門（急）診報(bào)銷比例。自2022年起，將高檔在一、二級(jí)醫(yī)院門（急）診報(bào)銷比例由50%提高至55%，低檔繳費(fèi)保持50%不變。這樣安排，適度拉大高、低檔繳費(fèi)報(bào)銷待遇差異，體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等原則，激勵(lì)引導(dǎo)更多居民選擇更高檔次繳費(fèi)，建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制。
三是擴(kuò)大門（急）診報(bào)銷醫(yī)院范圍。目前，我市居民醫(yī)保僅能在一、二級(jí)醫(yī)院門診就醫(yī)報(bào)銷。自2022年起，擴(kuò)大至三級(jí)醫(yī)院，其中，高檔報(bào)銷比例50%，低檔45%。主要考慮：一方面，解決長期以來居民醫(yī)保無法在三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷問題，極大方便群眾門診就醫(yī)診療，并實(shí)現(xiàn)與北京、上海等先進(jìn)地區(qū)的對(duì)標(biāo)對(duì)表。另一方面，有效解決疫情期間參保居民在三級(jí)醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)無法報(bào)銷問題，支持常態(tài)化疫情防控。
四是調(diào)整門診特定疾病和住院報(bào)銷設(shè)計(jì)。主要是適應(yīng)四檔繳費(fèi)檔次調(diào)整為兩檔繳費(fèi)檔次政策設(shè)計(jì)，同步將門診特定疾病和住院四檔報(bào)銷待遇調(diào)整為兩檔報(bào)銷待遇，報(bào)銷比例不變。

  

政策問答

  一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)如何調(diào)整?
答：居民醫(yī)保實(shí)施個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合籌資繳費(fèi)方式?！锻ㄖ访鞔_，繼續(xù)提高居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。一是2021年度居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，按照國家文件要求財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，調(diào)整后，財(cái)政補(bǔ)助高檔1100元、中檔930元、低檔580元、學(xué)生兒童檔580元。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照既有政策執(zhí)行。二是自2022參保年度起，個(gè)人繳費(fèi)檔次調(diào)整為高檔、低檔兩檔，其中，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高檔為每人每年950元、低檔為每人每年320元，學(xué)生兒童按照低檔個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并享受高檔報(bào)銷待遇。財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家要求確定后執(zhí)行。學(xué)生兒童按照調(diào)整后低檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助。
二、為什么要調(diào)整參保繳費(fèi)檔次？
答：自2022參保年度起，我市居民醫(yī)保成年居民繳費(fèi)檔次由原高、中、低檔調(diào)整為高、低兩檔，學(xué)生兒童按照調(diào)整后的低檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。主要考慮：一方面符合國家精簡參保繳費(fèi)檔次的改革方向，體現(xiàn)基本醫(yī)保制度公平普惠。全國絕大多數(shù)省市實(shí)行一檔繳費(fèi)，便于實(shí)現(xiàn)與全國政策銜接。另一方面精簡繳費(fèi)檔次相應(yīng)拉大各檔間報(bào)銷待遇差異，強(qiáng)化分檔繳費(fèi)激勵(lì)作用，建立更加穩(wěn)定可持續(xù)的籌資繳費(fèi)機(jī)制。
三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇如何調(diào)整？
答：自2022年起，將居民醫(yī)保門診報(bào)銷范圍由一、二級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大至三級(jí)醫(yī)院，調(diào)整后，高檔繳費(fèi)參保人員在一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為55%、55%、50%，低檔繳費(fèi)參保人員報(bào)銷比例為50%、50%、45%。年度起付標(biāo)準(zhǔn)由500元提高至600元，以上保障待遇的提升預(yù)計(jì)可以減輕參保居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)約6億元。高檔、低檔繳費(fèi)參保人員在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因門診特定疾病就醫(yī)、住院報(bào)銷比例保持不變。
四、為什么要將居民醫(yī)保門診報(bào)銷擴(kuò)大至三級(jí)醫(yī)院？
答：一方面解決居民醫(yī)保三級(jí)醫(yī)院門診無法報(bào)銷問題，同時(shí)也解決了疫情期間在三級(jí)醫(yī)院發(fā)熱門診就醫(yī)無法報(bào)銷問題，支持常態(tài)化疫情防控。另一方面是疊加家庭醫(yī)生簽約后傾斜報(bào)銷政策因素，一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例逐次降低，適度保持各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷待遇差，促進(jìn)分級(jí)診療。
五、居民大病保險(xiǎn)待遇政策有什么變化?
答：沒有新的變化。本市普通參保居民和醫(yī)療救助對(duì)象大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按既有政策執(zhí)行。享受定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象（指享受醫(yī)療補(bǔ)助人員）和重度殘疾人參照醫(yī)療救助對(duì)象享受大病傾斜報(bào)銷政策。
六、2021年鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有哪些具體舉措？
答：重點(diǎn)是對(duì)標(biāo)國家有關(guān)文件要求抓好落實(shí)工作，將工作重心從脫貧攻堅(jiān)轉(zhuǎn)入鄉(xiāng)村振興常態(tài)化保障工作上來。持續(xù)做好基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度保障，發(fā)揮綜合保障功能，梯次減輕參保群眾費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
七、2021年在醫(yī)保支付管理上將采取什么舉措？
答：主要是貫徹落實(shí)國家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“兩定”管理暫行辦法，進(jìn)一步完善、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)工作，及時(shí)將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。啟動(dòng)實(shí)施區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按病種分值付費(fèi)、人頭、床日和項(xiàng)目等各種付費(fèi)方式的全覆蓋。加強(qiáng)醫(yī)保目錄管理，抓好國家有關(guān)文件的貫徹落實(shí)工作。
八、加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購和價(jià)格管理方面有哪些舉措？
答：要做好國家和我市組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購落地實(shí)施工作，推進(jìn)醫(yī)藥集中招標(biāo)采購制度化、常態(tài)化。依托國家、京津冀和我市組織醫(yī)用耗材聯(lián)合采購平臺(tái)，落實(shí)好冠脈支架集中帶量采購任務(wù)。落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，推動(dòng)信用評(píng)價(jià)制度落地見效，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
九、如何加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理？
答：主要是抓好國家《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》貫徹落實(shí)，做好宣傳解讀和培訓(xùn)工作。繼續(xù)加大基金監(jiān)督檢查力度，開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，重點(diǎn)打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域假病人、假病情、假票據(jù)“三假”等欺詐騙保行為。同時(shí)也要加強(qiáng)基金收支運(yùn)行分析，開展基金使用績效評(píng)價(jià)，完善收支預(yù)算管理，健全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、評(píng)估、化解機(jī)制及預(yù)案等工作。
十、加強(qiáng)醫(yī)保公共管理服務(wù)有哪些舉措？
答：2021年，我市在加強(qiáng)公共管理服務(wù)方面，主要做好居民醫(yī)保參保擴(kuò)面工作，嚴(yán)格落實(shí)持居住證參加居民醫(yī)保政策，做好新冠肺炎醫(yī)療結(jié)算和跨省醫(yī)療費(fèi)用清算工作，認(rèn)真做好新冠肺炎疫苗費(fèi)用測算和醫(yī)保資金保障工作。完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員等靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)比對(duì)和動(dòng)態(tài)維護(hù)，避免重復(fù)參保。建立異地就醫(yī)協(xié)同管理系統(tǒng)，開通異地就醫(yī)備案小程序，加快推進(jìn)京津冀異地門診直接結(jié)算工作進(jìn)程，擴(kuò)大直接結(jié)算醫(yī)院范圍。
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