婁底市醫(yī)療保障局 婁底市財政局 婁底市衛(wèi)生健康委員會 國家稅務(wù)總局婁底市稅務(wù)局 婁醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號 婁底市醫(yī)療保障局 婁底市財政局 婁底市衛(wèi)生健康委員會 國家稅務(wù)總局婁底市稅務(wù)局關(guān)于統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工生育保險政策的通知

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婁底市醫(yī)療保障局 婁底市財政局 婁底市衛(wèi)生健康委員會 國家稅務(wù)總局婁底市稅務(wù)局關(guān)于統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工生育保險政策的通知
婁醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號

各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)健局，國家稅務(wù)總局婁底市各縣市區(qū)稅務(wù)局，市醫(yī)療保障事務(wù)中心，市直各參保單位：
根據(jù)《關(guān)于生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施有關(guān)問題的處理意見》（湘醫(yī)保發(fā)〔2020〕23 號）、《關(guān)于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的通知》（婁政辦發(fā)〔2020〕7號）文件精神，為積極穩(wěn)妥推進我市生育保險工作，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：
一、參保繳費
（一）參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，退休人員、靈活就業(yè)人員、破產(chǎn)改制安置人員、下崗失業(yè)人員等不參加生育保險（前期已經(jīng)納入?yún)⒈７秶娜藛T除外）。
（二）生育保險費率為0.7%，由用人單位統(tǒng)一繳納，個人不繳納生育保險費。生育保險繳費基數(shù)為用人單位上年度工資總額，參保單位職工低于上年度全省全口徑平均工資60%的，以60%為基數(shù)；高于全省全口徑平均工資300%的，以300%為基數(shù)。
（三）生育保險費并入基本醫(yī)療保險費統(tǒng)一征繳，生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）。
二、生育保險待遇
（一）生育醫(yī)療費用待遇
1．按規(guī)定參加了職工基本醫(yī)療保險和生育保險，合法生育的，從足額繳費的下月起可以享受生育醫(yī)療費用有關(guān)待遇。生育醫(yī)療費用基金支付部分納入基本醫(yī)療保險最高支付限額計算范圍。
2．女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)生育或終止妊娠所必需手術(shù)費、藥費、診查費、檢查費、治療費、護理費、化驗費、特殊材料費等費用，按照《婁底市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌醫(yī)療支付項目及支付標準》（附件1）從統(tǒng)籌基金中支付。前述費用僅限用于產(chǎn)婦本人。
3．政策規(guī)定范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費用在支付標準內(nèi)的全額支付，低于支付標準的按實支付；超出規(guī)定范圍和標準的費用，由職工個人負擔。
4．生育保險參保人員因住院分娩中發(fā)生嚴重并發(fā)癥或合并癥產(chǎn)生的醫(yī)療費用，其出院診斷屬陰道分娩并產(chǎn)后出血（輸血3個以上，不含3個）、妊娠合并癥并發(fā)癥剖宮產(chǎn)并產(chǎn)后出血（輸血3個以上，不含3個）和圍產(chǎn)期嚴重并發(fā)癥等病種，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時報送相關(guān)資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后可不按生育保險病種限額支付，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)政策核報醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付，不設(shè)起付線。
5．參保女職工在職期間發(fā)生的妊娠期檢查費用，按規(guī)定實行定額補助（附件1）。
（二）節(jié)育醫(yī)療費用待遇
1．職工實行計劃生育手術(shù)以及醫(yī)治并發(fā)癥的醫(yī)療費用，按照《婁底市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌醫(yī)療支付項目及支付標準》（見附件1）支付。具體包括：
（1）放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的費用；
（2）實施絕育、輸精管輸卵管復(fù)通手術(shù)的費用；
（3）采取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的費用；
（4）治療前三項范圍內(nèi)的并發(fā)癥的費用。
2．按國家規(guī)定免費供應(yīng)避孕藥、避孕工具的費用，統(tǒng)籌基金不予支付；
3．按照計劃生育政策規(guī)定，因醫(yī)療事故造成的計劃生育手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)當由施行手術(shù)的單位承擔治療費，統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）生育津貼
1．根據(jù)《湖南省女職工勞動保護特別規(guī)定》（湖南省人民政府令第298號）規(guī)定，在下列產(chǎn)假時間內(nèi)，由發(fā)放工資變更為享受生育津貼：
（1）符合法定生育條件的女職工生育享受158天產(chǎn)假（含60天獎勵產(chǎn)假），其中產(chǎn)前可以休假15天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。
（2）女職工懷孕未滿2 個月終止妊娠的，享受15 天產(chǎn)假；懷孕滿2 個月未滿4 個月終止妊娠的，享受30 天產(chǎn)假；懷孕滿4個月未滿7 個月終止妊娠的，享受42 天產(chǎn)假；懷孕滿7 個月終止妊娠的，享受75 天產(chǎn)假。
（3）符合規(guī)定的產(chǎn)假包含法定節(jié)假日。
2．用人單位新增參保人員，連續(xù)繳納生育保險費10 個月后（含補繳3個月以內(nèi)且能提供有效勞動關(guān)系證明的）生育的，可享受生育津貼待遇；補繳超過3個月的，從正常繳費之日起10個月后生育的可享受生育津貼待遇；參保未滿10個月早產(chǎn)的，但參保人妊娠日期晚于參保日期的，可按規(guī)定享受生育津貼待遇。省內(nèi)生育保險實際繳費時限合并計算。
3．生育津貼支付標準。女職工生育津貼按天計算，標準為上年度本單位職工月平均繳費基數(shù)的1/30，低于本人工資標準的，由單位補足。
4．全額撥款的機關(guān)、事業(yè)單位的女職工產(chǎn)假期間的工資仍由單位發(fā)放，不享受生育津貼待遇。
（四）一次性生育補助金
1．用人單位女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間生育的，從統(tǒng)籌基金中支付一次性生育補助金，統(tǒng)一為3600元。不再享受生育津貼和生育醫(yī)療待遇。
2．用人單位男職工的配偶合法生育，且未參加基本醫(yī)療保險的，從統(tǒng)籌基金中支付一次性生育補助金，統(tǒng)一為1800元。不再享受生育津貼和生育醫(yī)療待遇。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
（一）生育（節(jié)育）醫(yī)療費用
1．生育（節(jié)育）費用支付執(zhí)行基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標準。
2．參保職工可自主選擇參保所在地定點醫(yī)療機構(gòu)進行生育分娩、終止妊娠、節(jié)育手術(shù)，應(yīng)在就醫(yī)前及時向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？疲ㄞk）申請，規(guī)定范圍和支付標準內(nèi)的費用由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，超出規(guī)定范圍和支付標準的費用由職工個人負擔。
3．參保職工因特殊原因需到參保地以外定點醫(yī)療機構(gòu)生育分娩、終止妊娠、節(jié)育手術(shù)的，應(yīng)在就醫(yī)前向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，才可進行生育醫(yī)療費用報銷。生育（節(jié)育）費用先由本人墊付，出院后憑相關(guān)資料到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按政策規(guī)定結(jié)算。
4．申請報銷生育（節(jié)育）醫(yī)療費用的，需提供以下材料：
（1）《婁底市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療服務(wù)項目申請表》（附件2）；
（2）醫(yī)保電子憑證或有效身份證或社保卡；
（3）醫(yī)療費用發(fā)票；
（4）費用清單（加蓋醫(yī)院印章）；
（5）病歷資料（加蓋醫(yī)院印章）。
（6）醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺如無法通過其他部門獲得結(jié)婚證、生育（服務(wù)）證、出生醫(yī)學(xué)證明等，由辦理人提供。
5．不可預(yù)料或因條件所限不能及時申報，符合規(guī)定的生育（節(jié)育），可以先接受醫(yī)療服務(wù)，3天內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報審核。否則，相關(guān)費用不予報銷。
6．定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員應(yīng)認真審核材料及證件。確認無誤后，定點醫(yī)療機構(gòu)憑《婁底市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療服務(wù)項目申請表》提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，嚴格控制超范圍診療項目和自費項目的使用，按基本醫(yī)療保險的操作程序進行登記、傳輸、管理、結(jié)算。
7．醫(yī)療保障部門要將參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)的生育醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議文本統(tǒng)一管理。將生育醫(yī)療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議文本中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫(yī)療費用的監(jiān)控。
（二）生育津貼（一次性生育補助金）
1．申請生育津貼（一次性生育補助金），需提交下列材料：
（1）《婁底市生育津貼(一次性生育補助金)申領(lǐng)表》（附件3）；
（2）病歷資料（加蓋醫(yī)院印章）；
（3）醫(yī)療費用發(fā)票（申請一次性生育補助金的需提供）；
（4）申請領(lǐng)取一次性生育補助金：失業(yè)女職工，提供由失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的失業(yè)證；配偶無工作單位的，提供女方未參加基本醫(yī)療保險及生育保險的證明材料；
（5） 醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)平臺如無法通過其他部門獲得結(jié)婚證、生育（服務(wù)）證、出生醫(yī)學(xué)證明等，由辦理人提供；
（6）受委托代為申領(lǐng)的，除提供本條第1至第5項規(guī)定的證明材料外，還應(yīng)當提交申領(lǐng)人出具的委托書和受委托人的身份證。
2．申領(lǐng)生育津貼（一次性生育補助金）的，必須在產(chǎn)假期滿后6個月內(nèi)申領(lǐng)，生育津貼原則上由用人單位申報領(lǐng)取。逾期申報的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。
3．醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當自受理申請之日起20個工作日內(nèi)，對職工享受生育津貼、一次性生育補助金的條件進行審核。對符合條件的，核定其享受期限和標準，并予以一次性計發(fā)；對不符合條件的，應(yīng)當書面告知申請人。
四、其他規(guī)定
（一）參保人員（或其配偶）已在基本醫(yī)療保險報銷生育醫(yī)療費用的，不得重復(fù)享受生育保險待遇（含一次性生育補助金）。
（二）婁底市內(nèi)就業(yè)的外國人正常參保的，能提供除《生育（服務(wù)）證》以外其他所需資料的，符合我國計劃生育規(guī)定的，可以按政策規(guī)定享受生育保險待遇。  
（三）參保人員在境外發(fā)生的生育醫(yī)療費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍，符合政策規(guī)定生育的，可按生育保險相關(guān)規(guī)定享受生育津貼待遇。
（四）生育、終止妊娠、節(jié)育醫(yī)療費用中的個人負擔部分，可以使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶余額支付。
（五）對違反《湖南省人口與計劃生育條例》規(guī)定的，不享受生育保險各項待遇。
（六）參保人員妊娠期間轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系，或者產(chǎn)假期間轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系的，由住院分娩出院之日基本醫(yī)療保險關(guān)系所在統(tǒng)籌地區(qū)按照本地區(qū)生育保險政策規(guī)定支付生育保險相關(guān)待遇（含生育醫(yī)療和生育津貼待遇）。
五、法律責任
（一）用人單位違反規(guī)定不繳納基本醫(yī)療保險（生育保險）費的，依照《中華人民共和國社會保險法》和《湖南省基本醫(yī)療保險監(jiān)督管理辦法》有關(guān)規(guī)定處理。用人單位未及時足額繳納基本醫(yī)療保險（生育保險）費，由稅務(wù)部門責令限期繳納，逾期不繳納的，除補交欠繳費外，從欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金。因欠費導(dǎo)致生育保險費用統(tǒng)籌基金不予支付的，由用人單位承擔。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和其他有關(guān)部門的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成統(tǒng)籌基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門追回損失的統(tǒng)籌基金；情節(jié)嚴重的，移交司法部門處理。
（三）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)等單位或者參保人員，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者待遇的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重的，移交司法部門處理。
六、本通知自2021年1月1日起執(zhí)行。凡在2020年12月31日前結(jié)算的生育（節(jié)育）的費用，按原有關(guān)規(guī)定處理。之前有關(guān)文件與本通知不一致的，以本通知規(guī)定為準。
  
附件：1．婁底市城鎮(zhèn)職工生育保險統(tǒng)籌醫(yī)療支付項目及支付標準
2．婁底市城鎮(zhèn)職工生育保險醫(yī)療服務(wù)項目申請表
3．婁底市生育津貼(一次性生育補助金)申領(lǐng)表


附件：
婁底市醫(yī)療保障局 婁底市財政局 婁底市衛(wèi)生健康委員會 國家稅務(wù)總局婁底市稅務(wù)局關(guān)于統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工生育保險政策的通知.doc（附件下載見文章末尾）