黔西南州醫(yī)保局 黔西南州財政局關(guān)于印發(fā)《黔西南州長期護理保險試行實施細則》的通知

黔西南州醫(yī)保局 黔西南州財政局關(guān)于印發(fā)《黔西南州長期護理保險試行實施細則》的通知

各縣（市）醫(yī)療保障局、財政局，義龍新區(qū)社會事務(wù)局、財政局：

《黔西南州長期護理保險試行實施細則》，已經(jīng)州人民政府同意，印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

黔西南州醫(yī)療保障局

黔西南州財政局

2020年12月28日

黔西南州長期護理保險試行實施細則

第一章   總 則

第一條  為全面做好我州長期護理保險（以下簡稱長護險）工作，解決長期失能人員的護理和日常照料難題，根據(jù)國家醫(yī)保局 財政部《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號）及黔西南州人民政府《黔西南州長期護理保險試點實施方案》（黔西南府辦發(fā)〔2020〕27號）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我州實際，制定本實施細則。

第二條  堅持以人為本，重點解決重度失能人員長期護理保障問題。堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設(shè)計、獨立推進。堅持保障基本，低水平起步，以收定支，收支平衡，合理確定保障范圍和待遇標準。堅持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。堅持機制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、養(yǎng)老保險以及民政、衛(wèi)健、殘聯(lián)等部門相關(guān)政策的制度銜接，協(xié)同推進居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點。

第三條  黔西南州各級醫(yī)療保障局為長期護理保險的行政主管部門，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）負責(zé)長期護理保險的具體經(jīng)辦事務(wù)。黔西南州醫(yī)療保障局（以下簡稱州醫(yī)療保障局）按照長期護理保險經(jīng)辦事務(wù)購買第三方參與經(jīng)辦、政府監(jiān)督的管理模式，將受理評定、費用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、宣傳培訓(xùn)等部分經(jīng)辦服務(wù)，通過政府招標委托有資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)（以下簡稱承辦機構(gòu)）參與經(jīng)辦，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。

州醫(yī)療保障局應(yīng)與承辦機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，明確承辦機構(gòu)承辦事項、承辦要求、合作方式、風(fēng)險分擔(dān)原則等內(nèi)容，并約定雙方權(quán)利、義務(wù)和違約責(zé)任等。

第二章  參保籌資

第四條  參加黔西南州職工醫(yī)療保險的人員，同步參加黔西南州長期護理保險。享受黔西南州職工醫(yī)療保險待遇人員，同步享受黔西南州長期護理保險待遇。年度內(nèi)新參?；蚶m(xù)保人員，可在繳納當(dāng)年長期護理保險費后，按規(guī)定享受相應(yīng)長期護理保險待遇。

第五條  黔西南州長期護理保險基金籌集采取單位繳納、個人繳納、財政基金補助、社會捐贈等多渠道籌資模式。

（一）試點期間長期護理保險和職工基本醫(yī)療保險合并征收。參保單位和職工本人應(yīng)在繳納職工醫(yī)療保險費時同步繳納長期護理保險費。

（二）試點期間按每人每年90元繳納長期護理保險費，其中單位繳納的長期護理保險費從單位繳納的職工醫(yī)療保險費中按每人每年45元劃出、個人繳納的長期護理保險費從個人賬戶中按每人每年45元代扣代繳至社?；鹭斦?。

（三）試點期間州、縣、市（義龍新區(qū)）財政部門根據(jù)同級醫(yī)保部門提供的本年度參加職工醫(yī)保人數(shù)按人均每年10元給予基金補助，于每年年末將補助總額上解到州社?；鹭斦?。

（四）試點啟動時省級福彩公益金資助107.55萬元。

第三章  申請評估

第六條  失能評定按照提交申請、受理初審、上門評估、結(jié)論公示、資格委員會認定、結(jié)論送達、異議復(fù)評等程序進行。

第七條  申請待遇的失能人員（或其合法委托人）攜帶申請人社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）、身份證、有效的醫(yī)學(xué)診斷相關(guān)材料、按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷、檢驗報告等材料向承辦機構(gòu)設(shè)置的受理窗口提出評定申請，填寫《黔西南州長期護理保險參保人員失能評定申請表》（見附件1），并簽字確認。也可通過手機APP提出申請。

承辦機構(gòu)接到申請后，應(yīng)當(dāng)場對申請人提交的材料進行審核并讓申請人如實填寫自評量表；申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的，應(yīng)當(dāng)一次性書面告知申請人需要補正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因。

第八條  承辦機構(gòu)根據(jù)失能人員提交的材料進行初審。在鄰里、社區(qū)等一定范圍內(nèi)，對申請人生活自理情況進行走訪調(diào)查，如實記載調(diào)查情況，列入失能評定的依據(jù)。

第九條  失能評定是指喪失生活自理能力程度的等級評定。在國家、省醫(yī)保部門未頒布失能評定標準前,按照《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表，見附件2）重度失能標準進行評定。

第十條  評估機構(gòu)。

（一）成立黔西南州長期護理保險資格評估委員會。

（二）組建黔西南州長期護理保險資格評估專家?guī)臁?/font>

第十一條  評估程序

（一）申請人符合失能評定條件的，承辦機構(gòu)從長期護理保險資格評估專家?guī)彀凑站徒瓌t隨機選取1名評估專家，同時指派1名工作人員組成評估小組（評估人員與評定對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)主動申請回避），對申請人生活自理情況通過審核資料、調(diào)閱申請人治療檔案、體格檢查等方式進行現(xiàn)場評定，按照《日常生活活動能力評定量表》進行逐項評估，上傳至失能評定信息系統(tǒng)，通過失能評定信息系統(tǒng)根據(jù)評定規(guī)則自動生成評定結(jié)果，評定結(jié)果在40分及以下的重度失能人員納入長期護理保險保障公示對象。

評估人員應(yīng)客觀、公正采集評估信息。評估人員開展評估信息采集工作時，應(yīng)按照“一人一檔”的要求，做好現(xiàn)場評定情況的記錄和相關(guān)視頻影像、問詢記錄等資料的保管，并按檔案管理要求歸檔。

申請人經(jīng)評定符合長護險待遇享受條件的，評定結(jié)論應(yīng)在申請人居住社區(qū)等一定范圍內(nèi)公示，接受社會監(jiān)督。公示時間不少于7天，公示結(jié)束無異議的，承辦機構(gòu)報請資格委員會認定。經(jīng)認定通過的，出具《黔西南州長期護理保險失能評定結(jié)論表》，承辦機構(gòu)及時將評定結(jié)論送達申請人或其合法委托人。

公示期間有舉報等異議的，承辦機構(gòu)要進行核實，核實后確定是否通過認定。

（四）申請人對評定結(jié)論有異議的，可在收到評定結(jié)論之日起10個工作日內(nèi)，向承辦機構(gòu)提出復(fù)評申請。承辦機構(gòu)應(yīng)及時從評定專家?guī)熘须S機抽取2名評定專家（副主任醫(yī)師及以上職稱），組成評定專家組對申請人進行復(fù)評，復(fù)評結(jié)論報州資格委員會認定，資格委員會認定的結(jié)論為最終結(jié)論。

第十二條  失能評估費。

（一）失能評估費按照每評定一人一次合計最高不超過300元（副主任及以上醫(yī)師150元/人/次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師100元/人/次）標準支付。

（二）承辦機構(gòu)在受理失能評定申請時，向申請人暫收300元失能評估費。失能評定通過的，承辦機構(gòu)在送達失能評定結(jié)論時，一并退還暫收的300元失能評估費；失能評定未通過的，暫收的300元失能評估費扣除實際發(fā)生的評估費，剩余金額由承辦機構(gòu)在失能評定信息系統(tǒng)生成評定結(jié)果后5個工作日內(nèi)退還。

第十三條 申請人有下列情形之一的，承辦機構(gòu)不予受理失能評定申請：

（一）未參加我州職工基本醫(yī)療保險及長期護理保險的；

（二）經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)不滿6個月的；

（三）距上次評定結(jié)論作出未滿6個月的；

（四）屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的護理、康復(fù)及護理費用，護理保險基金不予支付。

第四章   待遇享受

第十四條  參保人員因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)或康復(fù)機構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上，經(jīng)評定符合規(guī)定的重度失能人員，自評定結(jié)論作出次月起享受長期護理保險待遇。其本人或代理人可在規(guī)定的長期護理保險服務(wù)方式中選擇服務(wù)方式。具體包括：

（一）護理服務(wù)機構(gòu)提供的機構(gòu)護理服務(wù)（入住護理機構(gòu)）；

（二）護理服務(wù)機構(gòu)按照約定的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標準與頻次等提供的居家上門護理服務(wù)；

（三）經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的個體服務(wù)人員提供的居家自主照料護理服務(wù)。

（四）經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的個體服務(wù)人員提供的居家自主照料護理服務(wù)，同時可疊加護理服務(wù)機構(gòu)提供的居家上門護理服務(wù)。

第十五條  護理服務(wù)費支付標準。

（一）機構(gòu)內(nèi)護理服務(wù)費：每人每月1000元，支付給護理服務(wù)機構(gòu)；

（二）護理服務(wù)機構(gòu)提供的居家上門護理費：每人每月900元，支付護理服務(wù)機構(gòu)；

（三）經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的個體服務(wù)人員提供的居家自主照料護理費：每人每月200元，支付給參保人；

（四）經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格的個體服務(wù)人員提供的居家自主照料護理，同時疊加護理服務(wù)機構(gòu)提供的居家上門護理服務(wù)費：每人每月1100元（其中200元支付給參保人，900元支付給護理服務(wù)機構(gòu)）；

（五）居家自主照料產(chǎn)品（輔具）租賃費：按最高不超過每人每月300元，支付給提供護理產(chǎn)品租賃服務(wù)機構(gòu)（具體輔具租賃管理辦法另行制定）。

第十六條  護理費按照選擇護理服務(wù)方式的標準發(fā)放或結(jié)算，服務(wù)不滿一月的按實際服務(wù)天數(shù)計發(fā)。

居家自主照料護理費發(fā)放，由參保人員或代理人向承辦機構(gòu)先行申報，承辦機構(gòu)審核通過后，發(fā)放至參保人員社會保障卡或其銀行儲蓄賬戶中。承辦機構(gòu)應(yīng)對居家自主照料護理費發(fā)放的真實性、有效性進行跟蹤、監(jiān)督。

第十七條  參保人選擇居家接受定點護理服務(wù)機構(gòu)提供上門護理服務(wù)的，憑社會保障卡、評定結(jié)論等資料，與定點護理服務(wù)機構(gòu)簽訂護理服務(wù)合約，明確相關(guān)服務(wù)項目、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)時間及雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任等條款。

第十八條  享受居家護理人員，其護理輔助器具的使用將逐步納入居家護理服務(wù)范圍。

第十九條  參保人選擇入住定點護理服務(wù)機構(gòu)的，可憑社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證）、評定結(jié)論等到定點護理服務(wù)機構(gòu)辦理入住手續(xù)。

第二十條  參保人可根據(jù)需要變更服務(wù)方式，并自辦理變更手續(xù)次日起享受變更后的待遇。

第二十一條  參保人死亡的，自死亡次日起停止長期護理保險待遇。

第五章  不予支付范圍

第二十二條  承辦機構(gòu)通過隨機抽查等方式，對享受長護險待遇的失能人員進行調(diào)查回訪及動態(tài)評估。經(jīng)核實發(fā)現(xiàn)失能等級發(fā)生變化或不符合長護險支付待遇的，應(yīng)當(dāng)及時告知承辦機構(gòu)調(diào)整或終止其長期護理保險待遇。

第二十三條  建立長期護理保險待遇定期評估機制，原則上每2年對享受長期護理保險待遇的人員進行復(fù)評。經(jīng)復(fù)評，不符合長期護理保險待遇享受條件的，不得享受長期護理保險待遇。

第二十四條  享受長期護理保險待遇的人員，在醫(yī)療保險定點醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)享受醫(yī)療保險住院待遇期間，停止享受長期護理保險待遇。

第二十五條  屬于基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險以及應(yīng)由第三人依法承擔(dān)的護理、康復(fù)及護理費用，護理保險基金不予支付。

第六章      結(jié) 算

第二十六條  應(yīng)由長期護理保險支付的費用，由承辦機構(gòu)根據(jù)考核情況按月與協(xié)議護理機構(gòu)或個體服務(wù)人員結(jié)算。

第二十七條  承辦機構(gòu)應(yīng)建立質(zhì)量評價機制、運行分析等管理制度,通過疑點數(shù)據(jù)稽核、隨機抽查等方式,加大對護理服務(wù)情況的跟蹤管理。

第二十八條  州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立對承辦機構(gòu)的考核考評和服務(wù)費用結(jié)算機制，作為經(jīng)辦服務(wù)費的依據(jù)。

第二十九條  基金撥付

（一）州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按季度撥付長期護理保險基金到承辦機構(gòu)指定賬戶，用于支付待遇和失能評定等應(yīng)由長期護理保險基金列支的費用。

（二）州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在當(dāng)年籌集的長期護理保險基金中預(yù)留10%，作為對承辦機構(gòu)的風(fēng)險考核金（具體見風(fēng)險考核辦法）。

第七章        監(jiān) 管

第三十條  長期護理保險主管部門、經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)建立符合長期護理保險特點的長期護理保險經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)，嚴格按照有關(guān)法律、法規(guī)的要求，建立評定復(fù)審機制，加強對基金籌集、評定復(fù)審、費用支付等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，防范長期護理保險基金欺詐、騙保行為，確?；鸢踩＞唧w監(jiān)管或稽核辦法，由醫(yī)保局會同有關(guān)部門另行制定。

第三十一條  各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立舉報投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險管理機制，確?；鹌椒€(wěn)運行和安全可靠。

第三十二條  各級醫(yī)保局及經(jīng)辦機構(gòu)要加強對長期護理保險承辦機構(gòu)的日常監(jiān)督和管理。對未按協(xié)議履行的，可以協(xié)議和相關(guān)法律法規(guī)進行處罰。

第三十三條  各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)、協(xié)議護理機構(gòu)、評估機構(gòu)、培訓(xùn)機構(gòu)、經(jīng)辦工作人員、參保人員、護理服務(wù)人員等違反法律、法規(guī)以及長期護理保險政策和管理規(guī)定的,參照《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)定等處理。

第八章  工作機制

第三十四條  建立長期護理保險聯(lián)席會議制度，定期研究長期護理保險工作。日常失能評定工作由州長期護理保險資格評定委員會、長期護理保險經(jīng)辦機構(gòu)、承辦機構(gòu)共同經(jīng)辦。

第三十五條  鼓勵志愿服務(wù)組織、人員為重度失能人員提供護理服務(wù)，探索建立志愿者服務(wù)計分等激勵辦法。

第三十六條  參保人員、定點護理服務(wù)機構(gòu)及其工作人員、承辦機構(gòu)工作人員違反長期護理保險管理規(guī)定和協(xié)議約定的，參照《中華人民共和國社會保險法》等，依法依規(guī)處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第九章       附 則

第三十七條  州醫(yī)療保障局可根據(jù)試點情況,會同相關(guān)部門對本細則內(nèi)容進行調(diào)整。

第三十八條  本細則實施過程中的具體問題由州醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

第三十九條  本實施細則自2021年1月1日起施行。

附件1

附件2
日常生活活動能力評定量表

（Barthel指數(shù)評定量表）

 

項目	評定標準	分值標準
1．進食	較大和完全依賴	0
	需部分幫助（夾菜、盛飯）	5
	全面自理	10
2．洗澡	依賴	0
	自理	5
3．梳洗修飾	依賴	0
	自理（能獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、剃須）	5
4．穿衣	依賴	0
	需一半幫助	5
	自理（系開鈕扣、開關(guān)拉鏈和穿鞋）	10
5．控制大便	昏迷或失禁	0
	偶爾失禁（每周<1次）	5
	能控制	10
6．控制小便	失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿	0
	偶爾失禁（<1次/24小時；>1次/周）	5
	能控制	10
7．如廁	依賴	0
	需部分幫助	5
	自理	10
8．床椅轉(zhuǎn)移	完全依賴別人	0
	需大量幫助（2人），能坐	5
	需小量幫助（1人），或監(jiān)護	10
	自理	15
9．行走	不能走	0
	在輪椅上獨立行動	5
	需1人幫助（體力或語言督導(dǎo)）	10
	獨自步行（可用輔助器具）	15
10．上下樓梯	不能	0
	需幫助	5
	自理	10
合 &#8194;&#8194;計		100
注：此量表滿分為100分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級，得分≤40分表示為重度依賴，41-60分表示為中度依賴，61-99分表示為輕度依賴，100分表示為無需依賴。