黔西南府辦發(fā)〔2020〕27 號(hào) | 州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《黔西南州長期 護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》的通知

州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《黔西南州長期

護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》的通知

黔西南府辦發(fā)〔2020〕27 號(hào)

各縣、市人民政府，義龍新區(qū)管委會(huì)，州直各單位：
經(jīng)州人民政府同意，現(xiàn)將《黔西南州長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》印發(fā)你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。

黔西南州人民政府辦公室

2020年11月5日

（此件公開發(fā)布）

黔西南州長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案

探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是黨中央、國務(wù)院為應(yīng)對(duì)人口老齡化、健全社會(huì)保障體系作出的一項(xiàng)重要部署。根據(jù) 2020年 9 月《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號(hào)）文件精神，黔西南州列入國家第二批擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市，也是貴州省首個(gè)開展長期護(hù)理保險(xiǎn)工作試點(diǎn)的城市。為切實(shí)開展好我州試點(diǎn)工作，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解決長期失能人員的護(hù)理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會(huì)保障體系，結(jié)合黔西南州實(shí)際，制定本方案。
一、指導(dǎo)思想
以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，深入探索建立適應(yīng)我國國情的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。

二、基本原則
（一）堅(jiān)持以人為本，重點(diǎn)解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題。
（二）堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)。
（三）堅(jiān)持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（四）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。
（五）堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平。
（六）堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)以及民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)等部門相關(guān)政策的制度銜接，協(xié)同推進(jìn)我州長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)與居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)。

三、工作目標(biāo)
（一）探索建立全州統(tǒng)一、以互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。從 2020 年開始，將全州參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工納入長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)保障范圍，并逐步擴(kuò)大到全州所有城鄉(xiāng)居民。
（二）拓展就業(yè)崗位，助推脫貧攻堅(jiān)。對(duì)建檔立卡戶貧困人口、邊緣戶、新市民等特殊群體中有勞動(dòng)能力的人員，優(yōu)先吸納培訓(xùn)合格后，在護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、管理、監(jiān)督下，為失能人員提供相關(guān)服務(wù)。
（三）通過試點(diǎn)，總結(jié)提煉出一套可復(fù)制、可推廣、可持續(xù)，具有示范性的成功經(jīng)驗(yàn)，為長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的全覆蓋提供借鑒。

四、基本政策
（一）參保對(duì)象。參加黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同步參加長期護(hù)理保險(xiǎn)，并逐步將參保對(duì)象擴(kuò)大到全州所有城鄉(xiāng)居民。
（二）保障范圍。長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù) 6 個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估認(rèn)定的失能參保人員，納入保障對(duì)象。
（三）籌資渠道和標(biāo)準(zhǔn)。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制?？茖W(xué)測算基本護(hù)理服務(wù)相應(yīng)的資金需求，建立財(cái)政補(bǔ)助、單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)和社會(huì)捐贈(zèng)等相結(jié)合的籌資機(jī)制。試點(diǎn)期間單位繳費(fèi)部分采取從職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照每人每年 45 元、個(gè)人繳費(fèi)部分從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中按照每人每年 45 元?jiǎng)澽D(zhuǎn)基金，各級(jí)財(cái)政按照每人每年 10 元的補(bǔ)助方式進(jìn)行籌資。
（四）護(hù)理方式。失能人員可自愿選擇自主照料、上門護(hù)理和機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理等其中一種服務(wù)方式。
1.自主照料。失能人員由其配偶、子女、親屬等照料護(hù)理；
2.上門護(hù)理。失能人員由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理人員到其家中提供照料護(hù)理服務(wù)；
3.機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理。失能人員入住定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)并由專業(yè)人員提供照料護(hù)理服務(wù)。
（五）支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)。參照學(xué)習(xí)國內(nèi)其他試點(diǎn)城市經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合《國家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37 號(hào)）文件精神，根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等不同實(shí)行差別化待遇保障政策，鼓勵(lì)使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。對(duì)符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平總體控制在 70%左右。支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)如下：
1.評(píng)估費(fèi)用：每人 300 元；
2.自主照料補(bǔ)助：每人每月 200 元；
3.居家上門護(hù)理費(fèi)：每人每月 900 元（支付護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)）；
4.產(chǎn)品（輔具）租賃費(fèi)：每人每月 300 元（支付給提供護(hù)理產(chǎn)品租賃服務(wù)機(jī)構(gòu)；
5.機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)費(fèi)：每人每月 1000 元（支付給護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)）；
6.購買第三方經(jīng)辦管理和考核費(fèi)用；
7.長期護(hù)理險(xiǎn)經(jīng)辦信息化建設(shè)維護(hù)經(jīng)費(fèi)；
8.應(yīng)由長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定支付。

五、管理服務(wù)
（一）基金管理。按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理制度和原則實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、分賬核算、統(tǒng)籌使用。州財(cái)政設(shè)立基金專戶，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開設(shè)基金收入戶和支出戶。
（二）服務(wù)管理。制定和完善全州統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，明確評(píng)估流程、申請(qǐng)受理程序和爭議處理辦法;制定和完善全州統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員準(zhǔn)入審核、協(xié)議管理、監(jiān)督稽核、質(zhì)量評(píng)價(jià)和準(zhǔn)入備案等制度。制定和完善全州統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)包標(biāo)準(zhǔn)，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量評(píng)價(jià)等技術(shù)管理規(guī)范。
（三）經(jīng)辦管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)由各級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)主導(dǎo)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，政府購買服務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦，共同做好長期護(hù)理保險(xiǎn)各項(xiàng)工作。具體方案由州醫(yī)保局制定并組織實(shí)施。
（四）評(píng)估管理。建立長期護(hù)理保險(xiǎn)第三方評(píng)估機(jī)制。由承辦機(jī)構(gòu)與有資質(zhì)的定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，將全州長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估委托給專業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)組織評(píng)估、失能鑒定、護(hù)理等級(jí)評(píng)定和評(píng)價(jià)并出具評(píng)估報(bào)告。要嚴(yán)格把好評(píng)估入口關(guān)，確保評(píng)估客觀公正。
（五）結(jié)算管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行定額結(jié)算。承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員和失能人員按月結(jié)算、年終清算。承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費(fèi)用和年度考核費(fèi)用，由州級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照自然年度統(tǒng)一結(jié)算，當(dāng)年基金有結(jié)余的，年度考核后統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)州級(jí)財(cái)政專戶。
（六）監(jiān)督管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行分級(jí)實(shí)施、統(tǒng)一管理。承辦機(jī)構(gòu)接受承辦區(qū)域醫(yī)保部門的統(tǒng)籌安排和日常監(jiān)督管理，護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、評(píng)估機(jī)構(gòu)和護(hù)理產(chǎn)品租賃機(jī)構(gòu)按照全州統(tǒng)一的政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)，要嚴(yán)格內(nèi)控機(jī)制、規(guī)范內(nèi)部管理，對(duì)放寬評(píng)估準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、假借培訓(xùn)名義更改護(hù)理服務(wù)方式套取基金、提供虛假護(hù)理產(chǎn)品租賃等行為，將嚴(yán)肅追究責(zé)任。
（七）機(jī)構(gòu)管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，依法獨(dú)立登記的非盈利性民營企業(yè)或企事業(yè)單位可申請(qǐng)定點(diǎn)。對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件、基礎(chǔ)建設(shè)、服務(wù)能力、管理水平等由縣級(jí)及以上醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核評(píng)估后，州級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以公示確定。符合衛(wèi)生健康部門要求的各級(jí)綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、專科醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，具備專業(yè)護(hù)理能力的非營利社會(huì)組織(養(yǎng)老院、敬老院、福利院、護(hù)理服務(wù)公司等)可申請(qǐng)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及評(píng)估機(jī)構(gòu)。專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)、司法鑒定中心、護(hù)理評(píng)估中心等可申請(qǐng)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)。按相關(guān)規(guī)定設(shè)置有能力提供護(hù)理產(chǎn)品租賃、維保服務(wù)的機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)定點(diǎn)護(hù)理產(chǎn)品租賃服務(wù)機(jī)構(gòu)。
（八）協(xié)議管理。長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理，承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，雙方明確權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任，約定服務(wù)范圍。定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定建立信息系統(tǒng)，提供長期護(hù)理服務(wù)，規(guī)范服務(wù)流程和服務(wù)行為，相關(guān)從業(yè)人員應(yīng)納入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)行統(tǒng)一管理。

六、違約處理
定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員違反長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議造成基金損失的、被投訴經(jīng)核實(shí)為失職行為的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定追回基金并按規(guī)定處以違約金或暫停協(xié)議;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

七、保障措施
（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。州政府成立以州政府主要領(lǐng)導(dǎo)為組長，州政府分管領(lǐng)導(dǎo)為執(zhí)行組長，相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全州長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，各縣（市）人民政府、義龍新區(qū)管委會(huì)要按照州人民政府要求，統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，健全組織、明確職責(zé)，確保試點(diǎn)工作順利推進(jìn)。
（二）協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)籌推進(jìn)。州醫(yī)保部門負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)的統(tǒng)一管理，長期護(hù)理保險(xiǎn)政策及實(shí)施細(xì)則的制定，長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌集、使用和監(jiān)督；州財(cái)政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排政府補(bǔ)助和醫(yī)保基金的劃轉(zhuǎn)，配合州醫(yī)保部門制定長期護(hù)理保險(xiǎn)政策及措施，配合州醫(yī)保部門加強(qiáng)對(duì)基金的管理、使用和監(jiān)督，給予長期護(hù)理險(xiǎn)工作經(jīng)費(fèi)支持；州民政部門負(fù)責(zé)做好長期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)的銜接工作；州衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)行為，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，積極調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員參與失能鑒定等工作;各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、日常監(jiān)督、基金結(jié)算和經(jīng)辦協(xié)議簽訂、考核、管理等工作;扶貧、殘聯(lián)、紅十字會(huì)、人社等部門做好相關(guān)配合工作。各相關(guān)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視，積極調(diào)動(dòng)人財(cái)物等資源，按照招標(biāo)合同和服務(wù)協(xié)議做好承辦服務(wù)工作。
（三）注重宣傳，積極探索。各縣（市、新區(qū)）要采取有效宣傳方式，廣泛宣傳全面開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的重要意義，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，努力營造良好的社會(huì)氛圍。要在試點(diǎn)工作中，認(rèn)真研究試點(diǎn)中出現(xiàn)的新問題、新情況，主動(dòng)作為，創(chuàng)新工作，不斷總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，完善試點(diǎn)方案，確保試點(diǎn)任務(wù)順利完成。

八、國家、省對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作有新政策規(guī)定的，按新的政策規(guī)定執(zhí)行。

九、相關(guān)配套政策，由州醫(yī)保局或有關(guān)部門制定。

十、本方案自印發(fā)之日起實(shí)施。

附件：黔西南州長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

附件

黔西南州長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單

為全面做好我州長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，經(jīng)州人民政府同意，決定成立黔西南州長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組。具體成員如下：
組        長：楊永英  州人民政府州長
執(zhí)行組長：王麗瓊  州人民政府副州長
副 組 長：  廖順海  州人民政府副秘書長
                    付汝奎  州醫(yī)保局局長
                    左應(yīng)江  州財(cái)政局局長
成        員：王    軍  州委組織部副部長、州人力資源社會(huì)保障局局長
                    高振敏  州發(fā)展改革委主任
                    靳龍方  州工業(yè)和信息化局局長
                    張    鴻  州民政局局長
                    梁龍甫  州衛(wèi)生健康局局長
                    周茂萍  州市場監(jiān)管局局長
                    王    琴  州殘聯(lián)理事長
                    雷    霞  州財(cái)政局副局長
                    方    針  州醫(yī)保局副局長
                    劉凡林  州扶貧辦副主任
                    吳評(píng)說  州紅十字會(huì)常務(wù)副會(huì)長
                    各試點(diǎn)地區(qū)縣（市）人民政府主要負(fù)責(zé)同志
領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室設(shè)在州醫(yī)保局，付汝奎同志兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)辦公室日常事務(wù)工作。

政策解讀：《黔西南州長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》政策解讀

《黔西南州長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》政策解讀

來源：黔西南州醫(yī)保局
鏈接：http://www.qxn.gov.cn/jdhy/zcjd/bm/202011/t20201106_65068497.html
日期：2020年11月06日

一、政策制定背景

（一）探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)（簡稱長護(hù)保險(xiǎn)）制度，是黨中央、國務(wù)院為應(yīng)對(duì)人口老齡化、健全社會(huì)保障體系作出的一項(xiàng)重要部署。隨著人口老齡化趨勢逐漸加快，家庭中失能人員的照護(hù)問題日益突出，“一人失能、全家失衡”已成為當(dāng)前一項(xiàng)重要的社會(huì)問題，單靠現(xiàn)有的社會(huì)保險(xiǎn)制度難以解決。建立長護(hù)保險(xiǎn)制度就尤為必要。作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充和延伸，長護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)獨(dú)立、相互銜接，其本質(zhì)是結(jié)合我縣實(shí)際，運(yùn)用社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制，以社會(huì)化專業(yè)護(hù)理服務(wù)為主，解決長期失能人員的基本生活照料和生活護(hù)理問題，減輕失能人員家庭的事務(wù)性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地保障失能人員享受到有質(zhì)量的服務(wù)，提高其生活質(zhì)量和尊嚴(yán)。

（二）2019年11月，根據(jù)《國家醫(yī)保局、財(cái)政局關(guān)于申報(bào)長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的通知》，結(jié)合黔西南“康養(yǎng)之都”的獨(dú)特條件，以及率先完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合等政策，醫(yī)保制度運(yùn)行情況、長期護(hù)理需求情況以及本地護(hù)理服務(wù)供給情況，我州向國家醫(yī)保局遞交了申報(bào)長護(hù)保險(xiǎn)國家試點(diǎn)城市申請(qǐng)，爭取列入國家第二批試點(diǎn)城市。2020年9月10日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部下發(fā)了《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號(hào)），將我州列入了國家擴(kuò)大長護(hù)保險(xiǎn)制度第二批試點(diǎn)城市，黔西南州成為貴州省首個(gè)開展長護(hù)保險(xiǎn)工作試點(diǎn)的城市。

二、《實(shí)施方案》的起草過程

自2019年底申請(qǐng)作為國家試點(diǎn)開始，州醫(yī)保局成立了長護(hù)保險(xiǎn)工作專班，對(duì)長護(hù)保險(xiǎn)工作的啟動(dòng)進(jìn)行了研究，制定計(jì)劃表；從政策制定和試點(diǎn)實(shí)施落實(shí)兩方面進(jìn)行整理準(zhǔn)備，借鑒已開展長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，明確長了期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案，基本形成包括保障覆蓋范圍，管理統(tǒng)籌層級(jí)，基金來源，籌集標(biāo)準(zhǔn)，職工居民差異化籌資政策，待遇享受條件，待遇保障范圍及標(biāo)準(zhǔn)，待遇支付方法和按繳費(fèi)年限差異化待遇的政策設(shè)計(jì)思路。經(jīng)多輪研究，形成《黔西南長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案(征求意見稿)》征求意見稿； 2020年5月25日，將《黔西南長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案(征求意見稿)》,向各縣（市）醫(yī)保局，義龍新區(qū)社會(huì)事務(wù)局征求意見；2020年6月10日，將《黔西南長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案(征求意見稿)》向省醫(yī)保局征求意見；2020年9月23日，再次將《黔西南長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案(征求意見稿)》向各縣（市）人民政府、義龍新區(qū)工管委會(huì)、州直部門相關(guān)征求意見，并對(duì)文稿進(jìn)行修改完善。2020年10月10日，州政府副州長王麗瓊在州政府三樓會(huì)議室組織州醫(yī)保局、州財(cái)政局、州人社局、州民政局、州衛(wèi)健局、州殘聯(lián)、州市場監(jiān)管局、州紅十字會(huì)等相關(guān)部門召開專題會(huì)議，研究《黔西南長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》，根據(jù)會(huì)議意見對(duì)文稿進(jìn)行修改完善；2020年10月12日，將《黔西南長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案(送審稿)》送州司法局進(jìn)行了合法性審核，根據(jù)合法性審核意見對(duì)文稿進(jìn)行修改完善；2020年10月19日，將《黔西南長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案(送審稿)》掛網(wǎng)征求意見，未收到意見反饋。經(jīng)2020年10月20日八屆州人民政府第95次常務(wù)會(huì)議、2020年10月26日七屆州委常委會(huì)第154次會(huì)議討論通過。

三、《實(shí)施方案》主要內(nèi)容

（一）指導(dǎo)思想。以人民健康為中心，深入探索建立適應(yīng)我國國情的長護(hù)保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步健全更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障體系，不斷增強(qiáng)人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

1.堅(jiān)持以人為本，重點(diǎn)解決重度失能人員長期護(hù)理保障問題。

2.堅(jiān)持獨(dú)立運(yùn)行，著眼于建立獨(dú)立險(xiǎn)種，獨(dú)立設(shè)計(jì)、獨(dú)立推進(jìn)。

3.堅(jiān)持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

4.堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，合理劃分籌資責(zé)任和保障責(zé)任。

5.堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運(yùn)行機(jī)制，提升保障效能和管理水平。

6.堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好與醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)以及民政、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)等部門相關(guān)政策的制度銜接，協(xié)同推進(jìn)我州長護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)與居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)。

（三）工作目標(biāo)。

1.探索建立全州統(tǒng)一、以互助共濟(jì)方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

2.拓展就業(yè)崗位，助推脫貧攻堅(jiān)。

3.通過試點(diǎn)，總結(jié)提煉出一套可復(fù)制、可推廣、可持續(xù)，具有示范性的成功經(jīng)驗(yàn)，為長護(hù)保險(xiǎn)制度的全覆蓋提供借鑒。

（四）基本政策。

1.參保對(duì)象。參加黔西南州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，同步參加長護(hù)保險(xiǎn)，并逐步將參保對(duì)象擴(kuò)大到全州所有城鄉(xiāng)居民。

2.保障范圍。長護(hù)保險(xiǎn)參保人員，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)機(jī)構(gòu)規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，經(jīng)申請(qǐng)通過評(píng)估認(rèn)定的失能參保人員，納入保障對(duì)象。

3.籌資渠道和標(biāo)準(zhǔn)。探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制?？茖W(xué)測算基本護(hù)理服務(wù)相應(yīng)的資金需求，建立財(cái)政補(bǔ)助、單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)和社會(huì)捐贈(zèng)等相結(jié)合的籌資機(jī)制。試點(diǎn)期間單位繳費(fèi)部分采取從職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照每人每年45元、個(gè)人繳費(fèi)部分從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中按照每人每年45元?jiǎng)澽D(zhuǎn)基金，各級(jí)財(cái)政按照每人每年10元的補(bǔ)助方式進(jìn)行籌資。

4.護(hù)理方式。失能人員可自愿選擇自主照料、上門護(hù)理和機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理等其中一種服務(wù)方式。

5.支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)護(hù)理等級(jí)、服務(wù)提供方式等不同實(shí)行差別化待遇保障政策，鼓勵(lì)使用居家和社區(qū)護(hù)理服務(wù)。對(duì)符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，基金支付水平總體控制在70%左右。支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)如下：

（1）評(píng)估費(fèi)用：每人300元；

（2）自主照料補(bǔ)助：每人每月200元；

（3）居家上門護(hù)理費(fèi)：每人每月900元（支付護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；

（4）產(chǎn)品(輔具)租賃費(fèi)：每人每月300元（支付給提供護(hù)理產(chǎn)品租賃服務(wù)機(jī)構(gòu)）；

（5）機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)費(fèi)：每人每月1000元（支付給護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)）；

（6）購買第三方經(jīng)辦管理和考核費(fèi)用；

（7）長護(hù)險(xiǎn)經(jīng)辦信息化建設(shè)維護(hù)經(jīng)費(fèi)；

（8）應(yīng)由長護(hù)保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用按相關(guān)規(guī)定支付。

（五）管理服務(wù)。

1.基金管理。按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理制度和原則實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、分賬核算、統(tǒng)籌使用。

2.服務(wù)管理。制定和完善全州統(tǒng)一的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn);制定和完善全州統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員準(zhǔn)入審核、協(xié)議管理、監(jiān)督稽核、質(zhì)量評(píng)價(jià)和準(zhǔn)入備案等制度。制定和完善全州統(tǒng)一的護(hù)理服務(wù)包標(biāo)準(zhǔn)。

3.經(jīng)辦管理。長護(hù)保險(xiǎn)由各級(jí)醫(yī)保局負(fù)責(zé)主導(dǎo)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦，政府購買服務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司具體承辦，共同做好長護(hù)保險(xiǎn)各項(xiàng)工作。

4.評(píng)估管理。建立長護(hù)保險(xiǎn)第三方評(píng)估機(jī)制。由承辦機(jī)構(gòu)與有資質(zhì)的定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，將全州長護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估委托給專業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)組織評(píng)估、失能鑒定、護(hù)理等級(jí)評(píng)定和評(píng)價(jià)并出具評(píng)估報(bào)告。

5.結(jié)算管理。長護(hù)保險(xiǎn)基金實(shí)行定額結(jié)算。承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員和失能人員按月結(jié)算、年終清算。

6.監(jiān)督管理。長護(hù)保險(xiǎn)實(shí)行分級(jí)實(shí)施、統(tǒng)一管理。承辦機(jī)構(gòu)接受承辦區(qū)域醫(yī)保部門的統(tǒng)籌安排和日常監(jiān)督管理。

7.機(jī)構(gòu)管理。長護(hù)保險(xiǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，依法獨(dú)立登記的非盈利性民營企業(yè)或企事業(yè)單位可申請(qǐng)定點(diǎn)。

8.協(xié)議管理。長護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)行協(xié)議管理，承辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，雙方明確權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任，約定服務(wù)范圍。

（六）違約處理。

違反長護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議造成基金損失的、被投訴經(jīng)核實(shí)為失職行為的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定及服務(wù)協(xié)議約定追回基金并按規(guī)定處以違約金或暫停協(xié)議;構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（七）保障措施。一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織；二是協(xié)調(diào)配合，統(tǒng)籌推進(jìn)；三是注重宣傳，積極探索。

四、下一步工作考慮

（一）加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)過程的監(jiān)督，促進(jìn)協(xié)議護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，保證服務(wù)質(zhì)量。

（二）逐步推進(jìn)護(hù)理服務(wù)精細(xì)化管理，制定護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目與參保人員滿意度和考核結(jié)果相掛鉤的結(jié)算支付機(jī)制。

（三）加強(qiáng)長期護(hù)理服務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，加大長期護(hù)理服務(wù)人員職業(yè)培訓(xùn)力度。