臨醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號 | 關(guān)于印發(fā)《臨沂市職工長期護(hù)理保險實(shí)施細(xì)則》的通知

關(guān)于印發(fā)《臨沂市職工長期護(hù)理保險實(shí)施細(xì)則》的通知

臨醫(yī)保發(fā)〔2021〕2號

各縣區(qū)醫(yī)療保障局、財政局、民政局、衛(wèi)生健康局、高新區(qū)民政衛(wèi)生工作辦公室、財政金融辦公室，各定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)：

根據(jù)《臨沂市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)臨沂市職工長期護(hù)理保險制度實(shí)施方案的通知》（臨政辦發(fā)〔2019〕12號）文件精神，市醫(yī)保局、市財政局、市民政局、市衛(wèi)健委修訂了《臨沂市職工長期護(hù)理保險實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

臨沂市醫(yī)療保障局

臨沂市財政局

臨沂市民政局

臨沂市衛(wèi)生健康委員會

  2021年1月5日

臨沂市職工長期護(hù)理保險實(shí)施細(xì)則

第一章 總則

第一條 為全面貫徹實(shí)施職工長期護(hù)理保險制度，根據(jù)《臨沂市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)臨沂市職工長期護(hù)理保險制度實(shí)施方案的通知》（臨政辦發(fā)〔2019〕12號）文件精神，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 參加職工基本醫(yī)療保險的職工和退休人員（以下簡稱“參保職工”）納入職工長期護(hù)理保險（以下簡稱“長護(hù)險”）覆蓋范圍，職工參加基本醫(yī)療保險的應(yīng)同時參加長護(hù)險。

第三條 醫(yī)保部門負(fù)責(zé)制定具體配套政策、確定承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)（以下簡稱“承辦機(jī)構(gòu)”）和協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)”），組織實(shí)施和監(jiān)督指導(dǎo)長護(hù)險工作；財政部門負(fù)責(zé)將長護(hù)險財政補(bǔ)助資金和福彩公益金納入年度預(yù)算并及時劃入長護(hù)險資金財政專戶；民政部門負(fù)責(zé)長護(hù)險與養(yǎng)老服務(wù)的銜接工作，加強(qiáng)對提供長期護(hù)理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；承辦機(jī)構(gòu)經(jīng)醫(yī)保部門委托負(fù)責(zé)長護(hù)險宣傳、受理失能申請、組織失能評估、對醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)行為的監(jiān)督、待遇支付等工作；醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)照護(hù)服務(wù)工作，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)護(hù)技能培訓(xùn)指導(dǎo)。

第二章  資金籌集和撥付

第四條 長護(hù)險資金通過職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)等渠道按年度籌集?；I資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照每人每年55元劃撥，同級財政補(bǔ)助（含福彩公益金）每人每年15元，個人承擔(dān)30元（由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工醫(yī)療保險個人賬戶中一次性劃撥，未建立個人賬戶的，由個人繳納）。財政補(bǔ)助和個人繳費(fèi)部分，每年4月底前由同級財政部門、醫(yī)保部門按照當(dāng)年參保人數(shù)預(yù)算一次性上繳到市財政部門醫(yī)?；鹭斦簟Ｊ胸斦块T根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請和基金使用情況，按季度預(yù)撥資金，次年據(jù)實(shí)核算。

市醫(yī)保局會同市財政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、基金收支運(yùn)行情況和職工護(hù)理需求適時調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第三章 護(hù)理保險形式和內(nèi)容

第五條 根據(jù)參保職工護(hù)理需求，分別確定不同的護(hù)理保險形式。

（一）醫(yī)療專護(hù)。指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)醫(yī)療專護(hù)病房，為符合醫(yī)療專護(hù)準(zhǔn)入條件的參保職工提供24小時連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（二）機(jī)構(gòu)護(hù)理。指定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，為符合機(jī)構(gòu)護(hù)理準(zhǔn)入條件的參保職工提供24小時在院照護(hù)服務(wù)。

（三）居家護(hù)理。指定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)定期指派醫(yī)護(hù)人員，為符合居家護(hù)理準(zhǔn)入條件的參保職工定期提供長期照護(hù)服務(wù)，或由參保職工近親屬提供長期照護(hù)服務(wù)。

第四章 支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

第六條 符合條件的失能人員，接受醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及長護(hù)險醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、生活照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目范圍的費(fèi)用，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)納入長護(hù)險支付范圍。

醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，參照醫(yī)保部門的規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。生活照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目由醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)自行定價，并進(jìn)行上墻公示。

第七條 參保職工享受醫(yī)療專護(hù)待遇期間，不再重復(fù)享受住院、門診慢性病等應(yīng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇；享受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理待遇期間，可同時享受門診慢性病統(tǒng)籌待遇，不再重復(fù)享受住院統(tǒng)籌待遇。

第八條 參保職工享受護(hù)理保險待遇期間，應(yīng)由工傷保險、生育保險支付或第三方支付的相關(guān)醫(yī)護(hù)費(fèi)用，以及應(yīng)由現(xiàn)有制度規(guī)定支付并已納入殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規(guī)定范圍的護(hù)理項(xiàng)目和費(fèi)用，長護(hù)險資金不再給予支付。

第九條 參保職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理長護(hù)險費(fèi)用不設(shè)起付線，由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)與參保職工實(shí)行即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理支付比例為90%，剩余費(fèi)用由個人自行負(fù)擔(dān)。實(shí)行居家護(hù)理的按定額支付標(biāo)準(zhǔn)支付。醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供規(guī)定的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，不得將定額支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)包干到每個患者，不得以任何理由推諉患者或限制患者合理的醫(yī)療護(hù)理需求。

第五章 申請流程和評定標(biāo)準(zhǔn)

第十條 申請流程

（一）申請

參保職工申請長護(hù)險待遇需攜帶病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章）、身份證、委托人的身份證，向自愿選定的市內(nèi)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)或參保地醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口（以下簡稱“服務(wù)窗口”）提出申請，并填寫《臨沂市職工長期護(hù)理保險待遇申請表》（附件1）。醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)窗口接到申請后，對申請人遞交的材料進(jìn)行初步審核，履行一次性告知義務(wù)。

（二）評定

承辦機(jī)構(gòu)在接到申請后，15個工作日內(nèi)組織醫(yī)護(hù)專家完成評定工作。醫(yī)護(hù)專家團(tuán)隊成員從市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組建的專家?guī)熘谐槿　?/font>

承辦機(jī)構(gòu)至少安排2名醫(yī)護(hù)專家現(xiàn)場采集信息，期間申請人應(yīng)由家屬陪同。信息采集完成，雙方簽字確認(rèn)。承辦機(jī)構(gòu)組織醫(yī)護(hù)專家對信息采集的案例進(jìn)行綜合評定，出具評定結(jié)論書并按月報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

（三）結(jié)果告知與爭議處理

承辦機(jī)構(gòu)做出評定結(jié)論后應(yīng)進(jìn)行公示，公示期5天，公示無異議，將評定結(jié)論通知申請人或家屬。

申請人對評定結(jié)論有異議的，可在收到評定結(jié)論之日起15個工作日內(nèi)，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)組織相關(guān)專家進(jìn)行復(fù)評，復(fù)評結(jié)束后出具復(fù)評結(jié)論，復(fù)評結(jié)論為最終結(jié)論。

（四）待遇享受

公示結(jié)束，申請人具有享受長護(hù)險待遇的資格，自辦理建床登記手續(xù)之日起享受長護(hù)險待遇。

享受長護(hù)險待遇的參保職工，由醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)參保職工或家屬選擇護(hù)理類別和護(hù)理項(xiàng)目，制定護(hù)理計劃，經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后，通過信息系統(tǒng)報送承辦機(jī)構(gòu)備案。

市內(nèi)居住的失能人員享受居家護(hù)理待遇且選擇本人近親屬照護(hù)的，需選擇一家定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)對其近親屬進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，協(xié)助制定護(hù)理計劃，每月至少開展一次日常指導(dǎo)。符合條件在市外異地安置的失能人員，僅限享受居家護(hù)理待遇。承辦機(jī)構(gòu)為其辦理建床登記手續(xù)，每月按定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)支付長護(hù)險費(fèi)用。

第十一條 評定標(biāo)準(zhǔn)

（一）參保職工因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床6個月或預(yù)期6個月以上的，生活無法自理，病情基本穩(wěn)定的。

（二）按照《日常生活能力評定量表》（附件2）評定低于55分（不含55分）的。

（三）享受醫(yī)療專護(hù)待遇的，還應(yīng)符合以下條件之一：

1.因病情需長期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管、鼻飼管及導(dǎo)尿管等管道，并需定期對創(chuàng)面進(jìn)行處理；

2.需長期依靠呼吸機(jī)維持生命體征的；

3.因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅱ級或肢體協(xié)調(diào)功能重度障礙，需要醫(yī)療護(hù)理的；

4.髖部骨折未手術(shù)、下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的；

5.因其他術(shù)后仍需長期住院維持治療的；

6.經(jīng)承辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的其他符合享受醫(yī)療專護(hù)的情形。

（四）享受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理待遇的，還應(yīng)符合以下條件之一:

1.達(dá)到醫(yī)療專護(hù)申請條件的；

2.患有以下慢性疾病:腦卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0-Ⅲ級或肢體協(xié)調(diào)功能中度障礙）、帕金森氏病（重度）、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；

3.需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道；

4.高齡患者骨折長期不愈合，合并其他慢性重病；患其他嚴(yán)重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱；

5.經(jīng)承辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定的其他符合享受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理的情形。

第六章 醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

第十二條 長護(hù)險實(shí)行醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，均可向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《臨沂市職工長期護(hù)理保險協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)申請表》（附件3），申請協(xié)議定點(diǎn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)有關(guān)規(guī)定，對申請機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估，符合條件的納入?yún)f(xié)議管理，簽訂服務(wù)協(xié)議。違反服務(wù)協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)協(xié)議約定的違約責(zé)任。醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)符合終止協(xié)議或取消定點(diǎn)資格的情形時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時終止協(xié)議。

第十三條 醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取得衛(wèi)生健康、民政、市場監(jiān)管、行政審批等部門相關(guān)證照或進(jìn)行備案。機(jī)構(gòu)內(nèi)部各項(xiàng)管理制度健全，配備合理數(shù)量的醫(yī)護(hù)人員，為本機(jī)構(gòu)符合條件的醫(yī)護(hù)人員繳納社會保險。根據(jù)申請長護(hù)險業(yè)務(wù)的不同，醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）全市范圍內(nèi)的一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請成為醫(yī)療專護(hù)定點(diǎn)，應(yīng)符合以下條件：醫(yī)療專護(hù)床位數(shù)不少于10張，每床至少配備0.7名專職醫(yī)療護(hù)理人員，其中第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)師至少有3名，且至少一名具有副高級專業(yè)技術(shù)職稱（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為中級及以上職稱）；注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少4名，護(hù)理員至少3名，還可根據(jù)收治對象的疾病需求，由其他?？漆t(yī)師進(jìn)行定期巡診，處理各專科醫(yī)療問題。

每增加10張床位，至少增加1名執(zhí)業(yè)注冊護(hù)士和2名護(hù)理員；每增加20張床位，至少增加5名專職執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，可申請成為機(jī)構(gòu)護(hù)理定點(diǎn)，同時應(yīng)符合以下要求：

機(jī)構(gòu)護(hù)理床位數(shù)不少于20張，每床至少配備0.5名專職醫(yī)療護(hù)理人員，其中第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)師至少有2名，且至少一名具有中級專業(yè)技術(shù)職稱；注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少3名，護(hù)理員至少5名，還可根據(jù)收治對象的疾病需求，由其他?？漆t(yī)師進(jìn)行定期巡診，處理各專科醫(yī)療問題。

每增加20張床位，至少增加1名注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士和2名護(hù)理員；每增加40張床位，至少增加1名專職或兼職執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

（三）全市范圍內(nèi)實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室承擔(dān)居家護(hù)理業(yè)務(wù)，由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請。

第十四條 醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步建立包含醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、生活照料、精神慰藉、臨終關(guān)懷等多種服務(wù)模式的專業(yè)照護(hù)團(tuán)隊，為參保職工提供綜合式照護(hù)服務(wù)。

從事長護(hù)險服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)以全科醫(yī)學(xué)專業(yè)、護(hù)理專業(yè)、內(nèi)科專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)、中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)專業(yè)或康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)為主。醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時將本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員等從業(yè)人員信息報送承辦機(jī)構(gòu)備案。從業(yè)人員信息發(fā)生變更的，應(yīng)在發(fā)生變更之日起5個工作日內(nèi)報送承辦機(jī)構(gòu)備案。承辦機(jī)構(gòu)對從業(yè)人員進(jìn)行信息化管理，并將其從業(yè)情況納入考核及誠信管理。

第十五條 醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行長護(hù)險有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，建立健全照護(hù)服務(wù)、財務(wù)會計、藥品等管理制度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，強(qiáng)化從業(yè)人員管理，提高服務(wù)水平。遵守醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門相關(guān)規(guī)定，為護(hù)理對象提供優(yōu)質(zhì)、安全的服務(wù)。

第十六條 醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按長護(hù)險經(jīng)辦管理的要求做好與醫(yī)療保障一體化信息平臺對接，按要求配置相關(guān)設(shè)備，加強(qiáng)信息管理工作，配備使用視頻監(jiān)控系統(tǒng)，自覺接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

第十七條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定對醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況建立考核制度，對醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行護(hù)理保險政策規(guī)定及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核、對服務(wù)對象進(jìn)行滿意度測評，年度考核結(jié)果報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為協(xié)議續(xù)簽、信用等級評定的主要依據(jù)。

第十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對承辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行長護(hù)險政策規(guī)定、履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督，建立費(fèi)用審核、日常稽核、考核管理、信用等級評審、信息披露等制度，拓寬監(jiān)督途徑，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并嚴(yán)肅查處。

第七章 護(hù)理服務(wù)管理

第十九條 醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為入住參保職工建立醫(yī)護(hù)檔案，記錄診療信息，進(jìn)行合理診治，向其提供每日醫(yī)護(hù)費(fèi)用明細(xì)清單。使用未經(jīng)本人或家屬簽字認(rèn)可的政策范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費(fèi)用，由醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)入住參保職工管理，根據(jù)其康復(fù)情況每半年按照《日常生活能力評定量表》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自理能力評估，并將評估結(jié)果及時報送承辦機(jī)構(gòu)；參照住院管理模式建立病歷，保存相關(guān)診療、巡診表等記錄。

第二十條 醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)根據(jù)入住參保職工病情和實(shí)際需求，提供必要的、適度的醫(yī)療護(hù)理和照護(hù)服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下項(xiàng)目：

（一）定時巡診、觀察病情、監(jiān)測血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其他給藥途徑；

（二）根據(jù)護(hù)理等級進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施；

（三）處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實(shí)施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實(shí)施口腔護(hù)理、會陰沖洗、床上洗發(fā)、大小便處理等一般專項(xiàng)護(hù)理；

（四）采集并送檢檢驗(yàn)標(biāo)本；

（五）指導(dǎo)吸氧機(jī)和呼吸機(jī)的使用；

（六）對病情發(fā)生重大變化的病人及時處理，必要時協(xié)助轉(zhuǎn)診；

（七）在護(hù)理評估基礎(chǔ)上，對病人進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、康復(fù)治療及衛(wèi)生宣教，對病人及家屬進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行心理干預(yù)；

（八）對終末期病人進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過照護(hù)和對癥處理，減輕病痛，維護(hù)生命尊嚴(yán)；

（九）輔助進(jìn)食、翻身、洗澡等生活照料內(nèi)容。

具體服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)按照我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍、《臨沂市職工長期護(hù)理保險醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目》（附件4）、《臨沂市職工長期護(hù)理保險生活照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目》（附件5）范圍執(zhí)行。

第二十一條 護(hù)理計劃制定

護(hù)理計劃包括醫(yī)療護(hù)理服務(wù)計劃和生活照護(hù)服務(wù)計劃。參保職工或其家屬選定服務(wù)包項(xiàng)目由醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)與其雙方簽字確認(rèn)。生活照護(hù)服務(wù)包中前十二項(xiàng)為必需項(xiàng)目，后六項(xiàng)根據(jù)護(hù)理對象服務(wù)需求至少選擇三項(xiàng)，并按照護(hù)服務(wù)包規(guī)定的頻次制定照護(hù)計劃。

醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)制定的護(hù)理計劃應(yīng)科學(xué)合理，制定后通過信息系統(tǒng)報送報承辦機(jī)構(gòu)備案。照護(hù)人員要按照護(hù)理計劃進(jìn)行照護(hù)。護(hù)理計劃一旦實(shí)施，原則上不得隨意變更，確需變更的應(yīng)報承辦機(jī)構(gòu)備案后實(shí)施。

第二十二條 護(hù)理保險待遇終止和變更

（一）享受醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理待遇的參保職工經(jīng)醫(yī)療護(hù)理后自理情況改善，達(dá)不到護(hù)理保險待遇條件、需轉(zhuǎn)院治療或死亡的，醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)及時辦理撤床和結(jié)算，并向承辦機(jī)構(gòu)申報待遇終止。

（二）參保職工經(jīng)居家護(hù)理后自理情況改善達(dá)不到護(hù)理保險待遇條件、需轉(zhuǎn)院治療或死亡的，應(yīng)及時向承辦機(jī)構(gòu)申報待遇終止并辦理撤床和結(jié)算。

（三）參保職工除由機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理變更為醫(yī)療專護(hù)的應(yīng)重新申請評定外，其余護(hù)理形式的變更，需到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

（四）參保職工變更醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，應(yīng)向醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)或服務(wù)窗口提出書面申請，由承辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定及時辦理。

（五）參保職工勞動關(guān)系發(fā)生轉(zhuǎn)移，長護(hù)險待遇跟隨醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移發(fā)生相應(yīng)的變更。

第八章 費(fèi)用結(jié)算管理

第二十三條 長護(hù)險費(fèi)用實(shí)行“定額撥付、超支不補(bǔ)”的結(jié)算管理辦法，承辦機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按照定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。一、二、三級醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療專護(hù)的，每床日支付定額標(biāo)準(zhǔn)分別為140元（含生活照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目按照每人每天20元支付定額標(biāo)準(zhǔn)，下同）、170元、200元。接受機(jī)構(gòu)護(hù)理每床日支付定額標(biāo)準(zhǔn)為65元。市內(nèi)居住的失能人員由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提供居家護(hù)理的，每床日支付定額標(biāo)準(zhǔn)為45元；享受居家護(hù)理待遇選擇本人近親屬等照護(hù)的，每床日支付定額標(biāo)準(zhǔn)為40元，指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)支付標(biāo)準(zhǔn)為150元每月。市外異地安置的失能人員每床日支付定額標(biāo)準(zhǔn)為45元。經(jīng)承辦機(jī)構(gòu)同意申請居家護(hù)理由近親屬照護(hù)的，承辦機(jī)構(gòu)與參保職工按月結(jié)算。

第二十四條 醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時上傳參保職工在床期間所有醫(yī)護(hù)費(fèi)用明細(xì)。對長期在床的參保職工可辦理中途結(jié)算；參保職工辦理撤床手續(xù)，醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)及時辦理費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并打印費(fèi)用結(jié)算單和明細(xì)清單，結(jié)算單須由參保職工或家屬簽字確認(rèn)。

第二十五條 建立長護(hù)險月報制度。承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月25日前，將上月費(fèi)用結(jié)算單、匯總單以及巡查監(jiān)督情況報送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十六條 承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月25日前對醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用審核撥付，要以上月護(hù)理計劃完成情況和日常監(jiān)督檢查情況為費(fèi)用撥付的主要依據(jù)。

第二十七條 遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴(yán)格控制承辦機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本和盈利率。在長護(hù)險資金結(jié)余的情況下，商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)承辦長護(hù)險運(yùn)營成本按照資金支出比例（長護(hù)險資金支出占總籌資額的比例）進(jìn)行核算，資金支出比例低于40%按總籌資額1%的比例核算運(yùn)營成本，40%（含）-70%的按2%，70%（含）以上按不高于3%，當(dāng)年長護(hù)險資金結(jié)余部分，用于沖抵上年度長護(hù)險資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度長護(hù)險資金；長護(hù)險資金當(dāng)年超支在4%（含）以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險承辦機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)；當(dāng)年超支在4%以上的部分，通過下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決。

第九章  附則

第二十八條 承辦機(jī)構(gòu)不得將參保職工信息用于管理長護(hù)險以外的其他用途。

第二十九條 本辦法自2021年1月1日起執(zhí)行，有效期至2022年12月31日。

附件:1.臨沂市職工長期護(hù)理保險待遇申請表

  2.日常生活能力評定量表

3.臨沂市職工長期護(hù)理保險協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)申請表

4.臨沂市職工長期護(hù)理保險醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目

5.臨沂市職工長期護(hù)理保險生活照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目