濟(jì)政辦發(fā)[2018]33號(hào) | 關(guān)于印發(fā)《濟(jì)寧市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

關(guān)于印發(fā)《濟(jì)寧市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》的通知

濟(jì)政辦發(fā)[2018]33號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，濟(jì)寧高新區(qū)、太白湖新區(qū)、濟(jì)寧經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)、曲阜文化建設(shè)示范區(qū)管委會(huì)（推進(jìn)辦公室），市政府各部門，各大企業(yè)，各高等院校：

《濟(jì)寧市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

濟(jì)寧市人民政府辦公室      

2017年12月29日        

濟(jì)寧市職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法

第一章  總    則

第一條  為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快形成“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型服務(wù)模式，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，提高參保職工的醫(yī)療保障水平，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于試行職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（魯政辦字〔2017〕63 號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條堅(jiān)持以人為本，提高人民群眾的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平；堅(jiān)持保障基本，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定基本保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)；堅(jiān)持責(zé)任分擔(dān)，權(quán)利義務(wù)對(duì)等，建立多渠道籌資機(jī)制；堅(jiān)持機(jī)制創(chuàng)新，逐步完善可持續(xù)發(fā)展的體制機(jī)制，提升保障績(jī)效和管理水平；堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做好各類社會(huì)保障制度的功能銜接，協(xié)同推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)和服務(wù)體系發(fā)展。

第三條  本實(shí)施辦法適用于參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工和退休人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”）。

第四條  人力資源社會(huì)保障部門要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，會(huì)同有關(guān)部門確定職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌集標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，制定管理規(guī)范和基本流程，指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好資金籌集、支付等經(jīng)辦服務(wù)工作。財(cái)政部門要按照相關(guān)規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門將職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金和福彩公益金補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算，加強(qiáng)對(duì)資金籌集、管理和使用的監(jiān)督。民政部門要配合人力資源社會(huì)保障部門做好職工長(zhǎng)期護(hù)理與養(yǎng)老服務(wù)的銜接。衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第五條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)限，按照統(tǒng)一政策、分級(jí)經(jīng)辦的原則，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)資金籌集、支付等護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)管理。

第六條  按照政府購(gòu)買服務(wù)的原則，在確保資金安全和有效監(jiān)控前提下，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量合作，提高經(jīng)辦服務(wù)能力。

第二章  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集

第七條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金通過(guò)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、個(gè)人繳費(fèi)及財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益金等渠道解決，并接受企業(yè)、單位、慈善機(jī)構(gòu)等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的捐助。其中，個(gè)人繳費(fèi)不低于籌資總額的30%，個(gè)人繳費(fèi)可從參保人員個(gè)人醫(yī)保賬戶代扣。

第八條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金按年度籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)按照上年度全省在崗職工平均工資的0.2%確定。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步階段，暫按每人每年 100元標(biāo)準(zhǔn)，分別從以下渠道劃撥籌集：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金每人 55 元、個(gè)人繳費(fèi)每人30元（從個(gè)人賬戶劃撥）、財(cái)政補(bǔ)助每人5元、福彩公益金每人10元。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年1月底前，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按每人每年55元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金賬戶；從個(gè)人賬戶中按每人30元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥至長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金賬戶，個(gè)人賬戶當(dāng)月不足的，從次月予以劃撥。

財(cái)政和福彩公益金補(bǔ)助資金由同級(jí)財(cái)政部門分別按每人每年5元、10元的標(biāo)準(zhǔn)，于每年1月底前一次性將補(bǔ)助資金劃撥至長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金賬戶。

第九條  市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政等部門，根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇水平與資金收支狀況等，對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)合理調(diào)整。

第三章  長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)方式和內(nèi)容

第十條  根據(jù)參保人員護(hù)理需求，分別確定不同的護(hù)理服務(wù)形式。

（一）醫(yī)療專護(hù)，是指協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病房為參保人員長(zhǎng)期提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（二）機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理，是指醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為參保人員長(zhǎng)期提供24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

（三）居家醫(yī)療護(hù)理，是指協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員到參保人員家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

符合條件的參保人員可按規(guī)定申辦上述一種護(hù)理服務(wù)形式。

第十一條 協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員病情和實(shí)際需求，實(shí)施以病人為中心的醫(yī)療護(hù)理，制定護(hù)理計(jì)劃，提供必要的、適宜適度的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括但不限于以下項(xiàng)目：

（一）定期巡診、觀察病情、監(jiān)測(cè)血壓血糖，根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行口服、注射及其他途徑給藥；

（二）根據(jù)護(hù)理等級(jí)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、特殊護(hù)理，嚴(yán)格規(guī)范消毒隔離措施；

（三）處置和護(hù)理尿管、胃管、造瘺管等各種管道，指導(dǎo)并實(shí)施造瘺護(hù)理、吸痰護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、換藥、膀胱沖洗，以及實(shí)施口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴等一般專項(xiàng)護(hù)理；

（四）采集并送檢檢驗(yàn)標(biāo)本；

（五）指導(dǎo)吸氧機(jī)和呼吸機(jī)的使用；

（六）對(duì)病情發(fā)生重大變化的病人及時(shí)處理，必要時(shí)協(xié)助轉(zhuǎn)診；

（七）在護(hù)理評(píng)估基礎(chǔ)上，對(duì)參保人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理咨詢、康復(fù)治療及衛(wèi)生宣教，對(duì)參保人員及家屬進(jìn)行健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行心理干預(yù)；

（八）對(duì)終末期參保人員進(jìn)行臨終關(guān)懷，通過(guò)照護(hù)和對(duì)癥處理，減輕病痛。

第四章  支付范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)

第十二條  經(jīng)評(píng)定享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保人員，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物。

第十三條  參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付不設(shè)起付線。醫(yī)療專護(hù)費(fèi)用在一、二、三級(jí)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期護(hù)理資金支付比例分別為90%、85%、80%，機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理支付比例為85%，居家醫(yī)療護(hù)理的支付比例為90%，其余費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。支付比例可由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。

第十四條  對(duì)應(yīng)由現(xiàn)有社會(huì)保障制度和其他國(guó)家法律法規(guī)規(guī)定支付的護(hù)理費(fèi)用、應(yīng)由第三方支付的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用和已經(jīng)納入殘疾人保障、軍人傷殘撫恤、精神疾病防治等國(guó)家法律規(guī)定范圍的護(hù)理項(xiàng)目和費(fèi)用，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金不予支付。參保人員在享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的項(xiàng)目和內(nèi)容時(shí)，不再重復(fù)享受醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的醫(yī)療待遇。

第五章  醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)待遇申辦條件

第十五條  參保人員因疾病、傷殘等原因連續(xù)臥床已達(dá)30天以上，且預(yù)期持續(xù)臥床3個(gè)月以上，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，按照《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理日常生活能力評(píng)定量表》（附件1）評(píng)定低于60分（不含60分），且符合規(guī)定條件的，可申請(qǐng)醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第十六條  申請(qǐng)醫(yī)療專護(hù)待遇的，應(yīng)符合以下條件之一：

（一）因病情需長(zhǎng)期保留氣管套管、膽道等外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道（不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管），需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的；

（二）需長(zhǎng)期依靠呼吸機(jī)維持生命體征的；

（三）因神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)疾病、外傷等導(dǎo)致昏迷、全身癱瘓、偏癱、截癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅱ級(jí)，需要醫(yī)療護(hù)理的；

（四）髖部骨折未手術(shù)、下肢骨不連（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要醫(yī)療護(hù)理的。

第十七條  申請(qǐng)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理待遇的，應(yīng)符合以下條件之一：

（一）患有以下慢性疾?。耗X卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0—Ⅲ級(jí)）、帕金森氏?。ㄖ囟龋?、重癥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期（多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形）或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人、終末期惡性腫瘤（呈惡病質(zhì)狀態(tài)）；

（二）需長(zhǎng)期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的；

（三）高齡參保人員骨折長(zhǎng)期不愈合，合并其他慢性重病的；

（四）患其他嚴(yán)重慢性病、外傷等導(dǎo)致全身癱瘓、截癱。

第六章  醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)待遇申辦流程

第十八條  參保人員需辦理醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理的，由本人或其家屬攜帶相關(guān)病歷材料、社會(huì)保障卡或身份證，向協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并填寫《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)表》（見(jiàn)附件2，以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》）。

  第十九條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)后，在3個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定安排醫(yī)保醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)人的病情和自理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)審核，并按照《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估。經(jīng)協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)評(píng)估符合條件的，在評(píng)估后3個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。

第二十條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自收到醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理網(wǎng)上申請(qǐng)后，于7個(gè)工作日內(nèi)提出審核意見(jiàn)，情況復(fù)雜的需組織醫(yī)療專家安排現(xiàn)場(chǎng)審核。審核通過(guò)的，審核通過(guò)日期即為核準(zhǔn)建床的起始日期，有效期為1年，協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理的參保人員建床后，要及時(shí)進(jìn)行身份識(shí)別和指紋對(duì)比工作。

第二十一條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照申辦條件和申辦流程規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申辦管理。

存在以下情況的，不進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)：評(píng)分高于60分（含60分），或低于60分但沒(méi)有慢性疾病明確診斷，以及病情不穩(wěn)定急需診治的；醫(yī)保醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士同期管理的在床病人已達(dá)到限制人數(shù)的。

對(duì)不符合長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦理?xiàng)l件的，協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)參保人員及家屬做好解釋工作；確需治療的，告知參保人員通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、個(gè)人賬戶等方式解決醫(yī)療護(hù)理需求。

協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)查詢審核進(jìn)度及意見(jiàn)，并將查詢結(jié)果及時(shí)反饋參保人員及其家屬，同時(shí)做好解釋工作。

第七章  護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理

第二十二條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。符合條件的基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)及具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可申請(qǐng)協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)承擔(dān)居家醫(yī)療護(hù)理的醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)具備衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的“家庭病床”或“巡診”服務(wù)方式。

第二十三條  申請(qǐng)承擔(dān)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，參照《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》（濟(jì)人社發(fā)〔2016〕6號(hào)）執(zhí)行。

第二十四條  申請(qǐng)承擔(dān)機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下資質(zhì)：

（一）設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老區(qū)域，并有明顯標(biāo)識(shí)。

（二）醫(yī)護(hù)型床位數(shù)不少于20張，每床使用面積不少于5平方米；至少配備2名第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中1名具有中級(jí)或以上職稱；至少配備１名中級(jí)或以上職稱的執(zhí)業(yè)護(hù)士。

（三）醫(yī)護(hù)型床位數(shù)60張以上的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師與床位數(shù)配備比例不低于1：20，醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)為全科、內(nèi)科、中醫(yī)科或康復(fù)醫(yī)學(xué)科；執(zhí)業(yè)護(hù)士與床位數(shù)配備比例不低于1：8，養(yǎng)老護(hù)理員與床位數(shù)配備比例不低于1：4。

第二十五條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在申報(bào)協(xié)議管理資格時(shí)，應(yīng)提供機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的基本情況及執(zhí)業(yè)資格證件資料，申報(bào)事項(xiàng)發(fā)生變更項(xiàng)目等情況時(shí)，應(yīng)在30日內(nèi)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第二十六條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照《濟(jì)寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》規(guī)定的評(píng)估規(guī)則和確定程序，對(duì)申請(qǐng)協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)符合條件的，納入?yún)f(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)范圍。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的，可視同為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)。

第二十七條  協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供醫(yī)療專護(hù)、居家醫(yī)療護(hù)理；協(xié)議管理養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可提供機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理。

第二十八條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)要設(shè)立相應(yīng)管理科室，配備相應(yīng)工作人員，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，配備相應(yīng)的治療及康復(fù)醫(yī)療儀器設(shè)備，確保護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

第二十九條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)具有下列情形之一的，不得申請(qǐng)承辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

（一）發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，受到人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門的處罰（處理）不滿2年的；

（二）申辦醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)提供虛假材料，自申請(qǐng)之日起不滿1年的。

第八章  醫(yī)療護(hù)理服務(wù)管理

第三十條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療專護(hù)的建床與登記，按照住院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；對(duì)辦理機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理的，協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)在審核通過(guò)之日起7日內(nèi)辦理社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)登記，并建立護(hù)理床位，與參保人員簽定醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利、義務(wù)，提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。因特殊情況須延期建床的，經(jīng)審核后，方可辦理聯(lián)網(wǎng)登記。

因參保人員原因未及時(shí)辦理建床聯(lián)網(wǎng)登記的，登記之前所發(fā)生的費(fèi)用長(zhǎng)期護(hù)理資金不予支付；因協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)原因未按時(shí)辦理的，其費(fèi)用由協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十一條  機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理和居家醫(yī)療護(hù)理參保人員須由醫(yī)保醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護(hù)士共同管理，合理安排巡診服務(wù)，每次巡診應(yīng)填寫《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)巡診表》（附件3），由巡診人員和參保人員（或家屬）分別簽字確認(rèn)。醫(yī)保醫(yī)師每月巡診不少于3次，執(zhí)業(yè)護(hù)士每周巡診不少于2次，醫(yī)護(hù)人員提供服務(wù)時(shí)間每月累計(jì)不少于3小時(shí)?？祻?fù)治療師（士）和養(yǎng)老護(hù)理員根據(jù)參保人員病情和需要提供相應(yīng)服務(wù)。

第三十二條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人員病情合理提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)分解到每個(gè)病人，或限制其合理醫(yī)療護(hù)理需求。優(yōu)先使用醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目，確因病情需要使用范圍外藥品和治療項(xiàng)目的，須經(jīng)參保人員或家屬簽字同意；未經(jīng)簽字認(rèn)可的，所發(fā)生的費(fèi)用由協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三十三條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)參保人員用藥管理，建立藥品、醫(yī)用耗材領(lǐng)取、發(fā)放登記制度；向參保人員發(fā)放口服藥品和一次性尿墊等，應(yīng)及時(shí)填寫《藥品和醫(yī)用耗材發(fā)放記錄》，由參保人員或家屬簽字確認(rèn)。

第三十四條  醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)及時(shí)為參保人員建立病歷，記錄診療信息，合理診治，每3個(gè)月進(jìn)行一次自理能力評(píng)估；對(duì)需要轉(zhuǎn)院治療的，協(xié)助做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。康復(fù)治療師（士）根據(jù)參保人員病情提供身心康復(fù)治療和訓(xùn)練。養(yǎng)老護(hù)理員協(xié)助醫(yī)護(hù)人員觀察和護(hù)理參保人員，在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下，可進(jìn)行口腔護(hù)理、會(huì)陰沖洗、床上洗發(fā)、擦浴、壓瘡預(yù)防與護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，以及標(biāo)本送檢、藥品耗材發(fā)放等工作；高級(jí)護(hù)理員和護(hù)理技師還可參與健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)等工作。

第三十五條  醫(yī)療專護(hù)、機(jī)構(gòu)護(hù)理醫(yī)療文書管理參照住院管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。居家醫(yī)療護(hù)理醫(yī)療文書應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政〔2010〕11號(hào)）的要求。參保人員的醫(yī)療文書應(yīng)與《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)表》、《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常生活能力評(píng)定量表》、《藥品、醫(yī)用耗材發(fā)放記錄》、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)協(xié)議書等一起保管，以備社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查驗(yàn)。

第三十六條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守診療護(hù)理安全規(guī)范，依法依規(guī)搞好醫(yī)療護(hù)理工作。開(kāi)展居家醫(yī)療護(hù)理的協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)遵守如下規(guī)定：

（一）原則上不開(kāi)展靜脈輸液；確需在家中進(jìn)行靜脈輸液或其他特殊治療的參保人員，須告知本人或家屬，并簽訂知情同意書后，方可進(jìn)行相應(yīng)治療。

（二）生活不能自理或不具備完全民事行為能力的參保人員，在醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展服務(wù)時(shí)應(yīng)有家屬陪同在場(chǎng)。

（三）醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)建床參保人員病情加重，應(yīng)告知本人或家屬及時(shí)轉(zhuǎn)到醫(yī)院。如拒絕轉(zhuǎn)院，醫(yī)師應(yīng)在病歷上記錄并要求本人或家屬簽字。

第三十七條  辦理撤床手續(xù)的參保人員，在核準(zhǔn)的有效期內(nèi)需再次進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理的，可直接到原協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)辦理建床手續(xù)；有效期滿的，應(yīng)按上述流程重新提出申請(qǐng)和審核。

第三十八條  參保人員出現(xiàn)以下情況時(shí)，協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理撤床和結(jié)算手續(xù)，終止護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

（一）病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，自理情況改善，達(dá)不到相應(yīng)醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)辦理?xiàng)l件或不再需要醫(yī)療護(hù)理的；

（二）病情加重需轉(zhuǎn)住院治療的；

（三）需變更護(hù)理機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由原護(hù)理機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)資格終止，到新的護(hù)理機(jī)構(gòu)重新申辦；

（四）病情加重死亡的；

（五）其他符合終止長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的情形。

第九章  醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用結(jié)算管理

第三十九條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照不高于物價(jià)部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第四十條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上傳參保人員在床治療期間所有醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。對(duì)長(zhǎng)期在床的參保人員可辦理中途結(jié)算；參保人員辦理撤床手續(xù)，協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并打印《濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單》，費(fèi)用結(jié)算單須由參保人員或家屬簽字確認(rèn)。

第四十一條  參保人員在床期間因病在協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。住院期間不再享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

第四十二條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行床日包干結(jié)算，定額包干，超支不補(bǔ)。根據(jù)醫(yī)療護(hù)理的形式、協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)與服務(wù)能力，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定包干結(jié)算定額，并與協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)通過(guò)服務(wù)協(xié)議予以明確。

在一、二、三級(jí)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療專護(hù)的，每床日總費(fèi)用限額分別為120元、170元、200元；在協(xié)議管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家接受醫(yī)療護(hù)理的，每床日總費(fèi)用限額（不含床位費(fèi)）分別為90元、40元。

第四十三條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前，將上月與參保人員結(jié)算的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單報(bào)送至社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)報(bào)送的結(jié)算材料進(jìn)行審核，于報(bào)送材料的當(dāng)月月底前撥付長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。

第四十四條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算實(shí)行預(yù)留保證金制度。符合規(guī)定的由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金先支付95%，其余5%作為預(yù)留保證金。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)考核結(jié)果，按以下標(biāo)準(zhǔn)兌付協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)年度預(yù)留保證金：年終總評(píng)85分以上的，預(yù)留保證金全部?jī)陡叮粷M75分不滿85分的，扣減15%；滿60分不滿75分的，扣減30%；不滿60分的，全部扣減。

第十章  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金的監(jiān)督

第四十五條  長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則使用，執(zhí)行現(xiàn)行社會(huì)保險(xiǎn)基金管理制度，在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中單獨(dú)管理，?？顚Ｓ?。建立舉報(bào)投訴、信息披露、內(nèi)部控制、欺詐防范等風(fēng)險(xiǎn)管理制度，提高監(jiān)管水平。

第四十六條  協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，切實(shí)為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)偽造病歷、將不符合辦理?xiàng)l件的參保人員納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

第四十七條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、協(xié)議履行的日常監(jiān)管工作。定期或不定期對(duì)在床參保人員和護(hù)理治療情況進(jìn)行檢查，及時(shí)與協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，對(duì)違規(guī)費(fèi)用由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第四十八條  人力資源社會(huì)保障行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理護(hù)理機(jī)構(gòu)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查。

第十一章  附    則

第四十九條  職工長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在曲阜市、汶上縣先行試點(diǎn)，三年內(nèi)實(shí)現(xiàn)全市全覆蓋。

第五十條  開(kāi)展職工長(zhǎng)期護(hù)理工作初期，由市、縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦；待條件成熟后，與具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量合作，提高社會(huì)化經(jīng)辦服務(wù)水平。

第五十一條  本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日。

附件：

1．濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)日常生活能力評(píng)定量表

2．濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)申請(qǐng)表

3．濟(jì)寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)巡診表