濰政辦字〔2014〕171 號(hào) | 濰坊市人民政府辦公室 關(guān)于印發(fā)《職工長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施意見》的通知

濰坊市人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《職工長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施意見》的通知

濰政辦字〔2014〕171 號(hào)

各縣市區(qū)人民政府, 市屬各開發(fā)區(qū)管委會(huì), 市直有關(guān)部門、單位:

《職工長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施意見》已經(jīng)2014 年11 月 6 日市政府第36次常務(wù)會(huì)議審議通過, 現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)結(jié)合各自實(shí)際,認(rèn)真組織實(shí)施。

                        濰坊市人民政府辦公室

                          2014年11月21日

職工長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)施意見

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化, 探索建立“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”相結(jié)合的新型醫(yī)保服務(wù)模式,不斷完善醫(yī)療保障體系,進(jìn)一步提高參保職工的醫(yī)療保障水平,根據(jù)山東省人民政府辦公廳《關(guān)于開展職工長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》(魯政辦字〔2014〕85號(hào)),結(jié)合我市實(shí)際,制定本實(shí)施意見。

    一、指導(dǎo)思想和基本原則

    （一）指導(dǎo)思想。以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo),廣泛借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn),以解決失去生活自理能力的參保職工護(hù)理問題為重點(diǎn),以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理機(jī)構(gòu)為依托,多渠道籌集資金,探索建立社會(huì)化的職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,切實(shí)減輕參?；颊呒彝サ氖聞?wù)性負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),促進(jìn)社會(huì)和諧安定。

(二)基本原則。堅(jiān)持以人為本,著力解決因年老、疾病、傷殘失去生活自理能力職工的護(hù)理問題,有效提高參保職工的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷水平;堅(jiān)持籌資渠道多元化,通過政府、社會(huì)、個(gè)人等多方籌集職工長期護(hù)理保險(xiǎn)資金,逐步完善籌資機(jī)制;堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余,保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及基金承受能力相適應(yīng),合理確定保障項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn);堅(jiān)持與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接,市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、分級(jí)經(jīng)辦。

二、覆蓋范圍、基金籌集標(biāo)準(zhǔn)及管理方式、

(一)覆蓋范圍

凡參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員,均應(yīng)參加職工長期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“護(hù)理保險(xiǎn)”)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未參保、中斷參?；蜃孕薪K止參保繳費(fèi)的,不享受護(hù)理保險(xiǎn)的相關(guān)待遇。首次參保、中斷參保后重新參保的,自享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付待遇起,同時(shí)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

    （二）基金籌集

護(hù)理保險(xiǎn)基金主要通過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、財(cái)政補(bǔ)助、福彩公益金和個(gè)人賬戶劃撥等渠道解決。

1.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)與方式。按繳費(fèi)基數(shù)的0.2%從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn),列入護(hù)理保險(xiǎn)基金。

2.個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)與方式。調(diào)整個(gè)人賬戶記入比例,將個(gè)人賬戶記入比例調(diào)低0.1個(gè)百分點(diǎn),調(diào)出的資金劃入護(hù)理保險(xiǎn)基金。試點(diǎn)期間,暫不調(diào)整個(gè)人賬戶記入比例,按照個(gè)人帳戶記入比例0.1個(gè)百分點(diǎn)計(jì)算出籌資額,從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中列支,以后根據(jù)基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。

3.福彩公益金劃撥標(biāo)準(zhǔn)與方式。2015年,由市民政部門從福彩公益金中劃撥500萬元。以后的具體補(bǔ)助數(shù)額,由市民政部門會(huì)同市財(cái)政部門、人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)基金運(yùn)行情況和各方面承受能力適時(shí)調(diào)整。

(三)基金管理模式

護(hù)理保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理,單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?接受審計(jì)和社會(huì)監(jiān)督。護(hù)理保險(xiǎn)基金出現(xiàn)超支時(shí),由職工醫(yī)?；鹩枰詮浹a(bǔ)。職工醫(yī)?；馃o法實(shí)現(xiàn)收支平衡時(shí),由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政、民政部門按程序報(bào)市政府,研究確定財(cái)政分擔(dān)辦法。

    三、待遇條件

參保人員符合下列條件,可按規(guī)定在職工長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”)接受長期醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)或居家接受相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理照料,按規(guī)定享受相應(yīng)的護(hù)理支付待遇。

    （一）機(jī)構(gòu)護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要臨床醫(yī)療護(hù)理的參保職工可以申請(qǐng)?jiān)诙c(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長期醫(yī)療護(hù)理。

(二)居家護(hù)理。因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失,長年臥床,生活無法自理,需要醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保職工可以申請(qǐng)居家接受醫(yī)療護(hù)理照料。

(三)醫(yī)療專護(hù)。符合以下情況的參保職工可以申請(qǐng)?jiān)卺t(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)。

1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道的;

2.需要長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的;

3.因各種原因?qū)е禄杳?短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的;

4.患各種嚴(yán)重慢性病且全身癱瘓、偏癱、截癱并且生活不能自理的;

5.其他術(shù)后仍需長期住院維持治療的;

6.其他符合享受醫(yī)療專護(hù)的。

參保人員享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇的具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會(huì)保障部門制定。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員資格進(jìn)行審核,并制定相關(guān)工作流程,會(huì)同定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇人員的資格定期組織復(fù)核。

    四、待遇標(biāo)準(zhǔn)

(一) 支付范圍

接受機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理或醫(yī)療專護(hù)的參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療護(hù)理費(fèi),納入護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。鼓勵(lì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用國家基本藥物。

參保人員在享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇期間,不再重復(fù)享受住院、門診特殊慢性病、普通門診等應(yīng)由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的相關(guān)待遇。

    （二）支付比例

接受機(jī)構(gòu)護(hù)理或居家護(hù)理的參保人員,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金支付96%;在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,發(fā)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用由護(hù)理保險(xiǎn)基金分別支付94%、92%、90%;其余費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的支付比例由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。

    五、結(jié)算辦法

(一)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)之間實(shí)行床日包干的結(jié)算辦法。接受機(jī)構(gòu)護(hù)理和居家護(hù)理的參保人員,每床日總費(fèi)用定額包干費(fèi)(含統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,下同)為60元;在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受醫(yī)療專護(hù)的,每床日總費(fèi)用定額包干費(fèi)分別為120元、170元、200元。

上述標(biāo)準(zhǔn)為社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算的包干標(biāo)準(zhǔn),定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)患者病情合理提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù),不得將費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包干到每個(gè)患者。

醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的定額包干標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同財(cái)政部門適時(shí)調(diào)整。

    （二）結(jié)算流程

參保人員到定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受機(jī)構(gòu)護(hù)理、醫(yī)療專護(hù)或居家護(hù)理,應(yīng)憑本人身份證和社保卡辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù),醫(yī)療護(hù)理終結(jié)后,按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),參保人員與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)只結(jié)算應(yīng)由個(gè)人自負(fù)部分,定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)墊支的屬于護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用,每月與指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

    （三）預(yù)留保證金制度

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)算實(shí)行預(yù)留保證金制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用,不符合護(hù)理保險(xiǎn)支付規(guī)定的不予支付;符合支付規(guī)定的先支付90%,其余10%作為保證金,年底根據(jù)對(duì)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)執(zhí)行護(hù)理保險(xiǎn)政策規(guī)定及服務(wù)質(zhì)量考核情況,分別予以處理。

    六、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理

(一)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入

具有醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu),經(jīng)衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等部門批準(zhǔn)成立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、具備相應(yīng)醫(yī)療資質(zhì)的老年護(hù)理機(jī)構(gòu),或與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作服務(wù)協(xié)議的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu),均可申請(qǐng)為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)。其中,定點(diǎn)醫(yī)院可設(shè)置醫(yī)療專護(hù)病房,定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為參保人員提供居家醫(yī)療護(hù)理。

市人力資源社會(huì)保障部門參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)管理辦法,制定定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備、規(guī)模的基本條件和標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)審核確認(rèn)后頒發(fā)相關(guān)資格證書及標(biāo)牌。

    （二）定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)協(xié)議

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過與定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)訂立服務(wù)協(xié)議,明確雙方權(quán)利義務(wù),并加強(qiáng)對(duì)護(hù)理服務(wù)過程的監(jiān)督,促進(jìn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為,保證服務(wù)質(zhì)量。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議約定提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù),規(guī)范各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容,尤其要尊重參保患者的生命尊嚴(yán),突出對(duì)參?；颊叩娜宋年P(guān)懷,為參?；颊咛峁┻m宜、安寧的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

    （三）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違規(guī)處理

定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定的,按協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理;違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的,由人力資源社會(huì)保障部門依據(jù)有關(guān)規(guī)定取消其定點(diǎn)資格;涉嫌犯罪的,移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

    七、組織實(shí)施

各有關(guān)部門要通力配合,密切協(xié)作,努力提高基金使用效益和工作效能,扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)工作,務(wù)求取得實(shí)效。市人力資源社會(huì)保障部門作為職工長期護(hù)理保險(xiǎn)工作的主管部門,要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,會(huì)同有關(guān)部門確定、調(diào)整長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌集標(biāo)準(zhǔn),制定管理規(guī)范和基本流程,指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好資金籌集、支付等日常經(jīng)辦服務(wù)工作。財(cái)政部門要及時(shí)將財(cái)政補(bǔ)助資金和福彩公益金劃入長期護(hù)理保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶,按照多元化籌資模式,根據(jù)自身財(cái)力狀況,將職工長期護(hù)理保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金納入年度預(yù)算;對(duì)職工長期護(hù)理保險(xiǎn)資金管理中的會(huì)計(jì)科目設(shè)置作出相應(yīng)調(diào)整,加強(qiáng)對(duì)資金籌集、管理和使用的監(jiān)督。民政部門要配合人力資源社會(huì)保障部門做好職工長期護(hù)理保險(xiǎn)與養(yǎng)老服務(wù)的銜接。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

本意見自2015年1月1日起執(zhí)行，有效期至2017年12月31日。