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標題: 共享醫(yī)院稅收征管難點分析及完善建議——基于樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院模式的調研 [打印本頁]

作者: 時代稅客 時間: 2024-1-24 13:20
標題: 共享醫(yī)院稅收征管難點分析及完善建議——基于樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院模式的調研

作者信息
黃景瓏（國家稅務總局瓊海市稅務局）
張濤（國家稅務總局瓊海市稅務局）
趙宏娟（國家稅務總局瓊海市稅務局）

文章內容
習近平總書記強調：沒有全民健康，就沒有全面小康。為了緩解人民看病難就醫(yī)難的問題，提升人民健康水平，2018年4月《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》發(fā)布，強調要加快發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，并確定了多項支持措施?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”打破了時間和空間的限制，實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)等醫(yī)療資源的共享，促進了線上線下相融合的共享醫(yī)療的發(fā)展。共享醫(yī)療雖起步較晚，但在多項政策利好的形勢下發(fā)展較快。2022年共享醫(yī)療市場交易額為159億元，較2021年增長8.2%，在共享經濟七大領域中增速排名第二。海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)（以下簡稱“樂城先行區(qū)”）作為全國唯一由國務院批復設立的國際醫(yī)療旅游先行區(qū)，打造了博鰲超級醫(yī)院等一批共享醫(yī)院，探索出“1+X”共享平臺模式的醫(yī)院運營管理體制，并將此模式在樂城先行區(qū)進行了推廣。共享經濟的特殊商業(yè)模式使稅收征管面臨諸多難點，且目前尚未有專門針對共享醫(yī)院稅收征管問題的研究。為此，國家稅務總局瓊海市稅務局成立調研組，立足樂城先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院模式，深入開展稅收征管相關調研，力爭提出加強稅收征管、助力先行區(qū)共享醫(yī)院發(fā)展的對策建議。
一、調研總體情況

（一）調研背景
2013年，國務院批準海南設立樂城先行區(qū)，并賦予優(yōu)惠政策，培育和發(fā)展國際醫(yī)療旅游產業(yè)。為充分整合國內外優(yōu)質醫(yī)療資源、降低運營成本并提高醫(yī)院運營管理水平，2018年樂城先行區(qū)管理局以博鰲超級醫(yī)院為依托，構建了“1+X”（一個共享醫(yī)院平臺+若干個?？婆R床醫(yī)學中心）的共享醫(yī)院模式。博鰲超級醫(yī)院作為平臺，搭建了共享試驗診斷中心、影像診斷中心、藥劑中心以及手術中心等功能部門，吸引各專業(yè)醫(yī)療團隊入駐，組建感染病科、心內科、皮膚科、眼科等?？茍F隊，?？漆t(yī)療團隊采用多樣化的入駐方式，如以公立醫(yī)院品牌入駐、以醫(yī)生集團入駐、以院士工作站入駐等。
博鰲超級醫(yī)院“1+X”共享醫(yī)院新模式獲得第一屆“海南省改革和制度創(chuàng)新獎”二等獎。在博鰲超級醫(yī)院模式的基礎上，海南省衛(wèi)生健康委出臺了《海南博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)醫(yī)療機構醫(yī)療合作備案管理辦法（試行）》（瓊衛(wèi)規(guī)〔2023〕2號），鼓勵先行區(qū)內醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構開展合作，引進優(yōu)質醫(yī)療資源，將共享醫(yī)院新模式推廣到整個先行區(qū)。
（二）調研情況
調研組邀請稅務部門、先行區(qū)管理局、平臺醫(yī)院及入駐的醫(yī)療團隊共30余家企業(yè)代表先后開展了4次座談研討，收集相關意見建議20余條。在座談研討的基礎上，調研組利用3個月的時間重點對博鰲超級醫(yī)院、博鰲未來醫(yī)院、博鰲研究型醫(yī)院、博鰲恒大國際醫(yī)院與海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院樂城醫(yī)院這5家共享平臺醫(yī)院及各家醫(yī)院入駐的醫(yī)療團隊進行實地走訪。在走訪中，調研組查閱平臺醫(yī)院與入駐的醫(yī)療團隊簽訂的合作協(xié)議，訪談醫(yī)院管理人員、財務人員與辦稅人員60余人次，深入了解共享醫(yī)院的資產結構、醫(yī)療資質、發(fā)展定位、管理制度、收入構成、成本費用核算等內容。調研組發(fā)現(xiàn)，“1+X”共享醫(yī)院模式下平臺醫(yī)院與入駐的醫(yī)療團隊之間的合作方式極其靈活，要想分析先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院稅收征管中存在的難點問題，必須先準確把握樂城先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院模式。
（三）樂城先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院模式分析
調研組發(fā)現(xiàn)，“1+X”共享醫(yī)院模式下，平臺醫(yī)院為重資產企業(yè)，需建設醫(yī)院樓宇設施，購置各項醫(yī)療設備，招錄醫(yī)護人員，建立并運轉完備的試驗診斷中心、影像診斷中心、藥劑中心以及病房。入駐的各專科醫(yī)療團隊屬于輕資產甚至無資產情形，通過與平臺醫(yī)院簽訂共享合作協(xié)議，即可開展醫(yī)療活動。平臺醫(yī)院與入駐的各?？漆t(yī)療團隊之間的共享合作模式多種多樣，調研組從兩者管控關系的角度出發(fā)，以各主體間的合作流程和共享程度為標準，將“1+X”共享醫(yī)院的運營模式分為非管控型共享模式與管控型共享模式，如圖1所示。

1.非管控型共享模式
在非管控型共享模式下，入駐?？漆t(yī)療團隊自身注冊登記為醫(yī)療機構，并取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可。醫(yī)療機構獨立結算、自負盈虧，其自身為責任主體，為客戶提供醫(yī)療服務并開具發(fā)票，客戶直接向其支付醫(yī)療服務費用。平臺醫(yī)院對于入駐醫(yī)療機構的診療項目設置及定價不予干涉，對醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療風險也概不承擔。非管控型共享模式下，入駐醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務以門診為主，如疫苗中心、口腔科等診療項目單一且診治過程簡單，無須過多依靠醫(yī)療設備的檢驗檢查。平臺醫(yī)院向入駐醫(yī)療機構收取一定費用，為其提供場地支持、藥品耗材、物業(yè)管理、掛號預約管理、醫(yī)療廢棄物處理、疑點解答及申訴受理等客戶管理服務，在緊急情況下還需提供急救醫(yī)療服務。
2.管控型共享模式
在管控型共享模式下，平臺醫(yī)院負責取得相關科室開展業(yè)務所需要的許可、準入資質以及特許醫(yī)療技術、特許裝備和特許藥品的注冊申請，加快學科建設和科研合作等相關配套政策的落實落地，為入駐科室提供場地、設備、醫(yī)療器械、藥品、衛(wèi)生耗材、輔助設施和輔助人員等。入駐的?？漆t(yī)療團隊以平臺醫(yī)院為責任主體對外開展醫(yī)療服務，客戶將診費直接支付給平臺醫(yī)院，由平臺醫(yī)院全額開具醫(yī)療服務發(fā)票。當產生醫(yī)療糾紛時，平臺醫(yī)院作為醫(yī)療責任主體對客戶承擔責任，后續(xù)平臺醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)療責任劃分對入駐的?？漆t(yī)療團隊進行追償。共建科室的診療目錄及價格由雙方協(xié)商制定，入駐的專科醫(yī)療團隊不得擅自開展目錄外的醫(yī)療項目，不得私自收取任何費用。入駐醫(yī)療團隊服從平臺醫(yī)院的工作安排和管理，醫(yī)德醫(yī)風、服務質量與服務態(tài)度均受平臺醫(yī)院監(jiān)督，在平臺醫(yī)院開展的任何形式的對外合作均需納入平臺醫(yī)院管理。根據(jù)雙方合作流程及結算方式，管控型共享模式又分為完全管控型模式和非完全管控型模式。
（1）完全管控型模式
在完全管控型模式下，入駐的?？漆t(yī)療團隊與平臺醫(yī)院結算方式相對簡單。對于以院士工作站方式入駐、未辦理工商稅務注冊登記的多點執(zhí)業(yè)專家醫(yī)生及其助手，平臺醫(yī)院定期根據(jù)接診量、手術量給予報酬。對于進行過工商稅務注冊登記的醫(yī)生集團或?？漆t(yī)療機構，平臺醫(yī)院定期對相關科室產生的收入進行結算，按固定比例分配給入駐的專科醫(yī)療團隊，雙方自負盈虧。
（2）非完全管控型模式
在非完全管控型模式下，入駐的?？漆t(yī)療團隊以進行過工商稅務注冊登記的專科醫(yī)療機構為主。為了使收入分配更合理，平臺醫(yī)院定期對相關科室產生的收入以及成本進行核算，雙方按固定比例進行收入分配。入駐的醫(yī)療機構向平臺醫(yī)院領用的辦公用品、低值耗材、常備藥品等需自行承擔相關費用，診療過程中檢查檢驗所用歸屬于平臺醫(yī)院的醫(yī)療設備也需定期支付固定費用。入駐醫(yī)療機構應承擔的相關費用由平臺醫(yī)院在向其支付收入分成時直接扣除，雙方自負盈虧。
二、“1+X”共享醫(yī)院模式下稅收征管存在的難點

通過深入調研并對樂城先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院模式開展分析，調研組認為，“1+X”共享醫(yī)院模式下稅收征管主要存在以下四個方面的難點。
（一）共享模式多樣性帶來稅收征管的復雜性
共享模式的多樣性與靈活性造就了共享醫(yī)院稅收征管的復雜性，對稅收征管形成了較大挑戰(zhàn)，同時也對納稅服務和征管措施提出了更高的要求。
一是不同共享模式涉及的稅收要素不同?！?+X”共享醫(yī)院不同的共享模式對應的交易流程繁簡程度不同，涉及的納稅主體、征稅對象、稅率等也自然不同。例如，在非管控型共享模式下，平臺醫(yī)院不僅對入駐的醫(yī)療機構提供租賃服務、商務輔助服務等現(xiàn)代服務，而且向其銷售藥品和耗材。平臺醫(yī)院存在兼營行為，應分別核算適用不同稅率或征收率的銷售額，但現(xiàn)實中平臺醫(yī)院與入駐醫(yī)療機構結算時未核算分項收入。
二是共享過程中存在隱性的服務交換。調查發(fā)現(xiàn)，在非完全管控型模式下，入駐的醫(yī)療機構在為平臺醫(yī)院提供醫(yī)療服務的同時，平臺醫(yī)院也為入駐的醫(yī)療機構提供服務并銷售貨物。由于入駐的醫(yī)療機構應支付給平臺醫(yī)院的相關費用在收入分成時直接扣減，因此，雙方往往簡化賬務處理，僅就扣除后的金額按醫(yī)療服務進行申報納稅，這種隱性的服務交換極易造成稅收流失。
（二）先行先試政策對增值稅征管形成挑戰(zhàn)
平臺醫(yī)院可享受醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務免征增值稅的優(yōu)惠政策，入駐的醫(yī)療機構也可享受醫(yī)療機構接受其他醫(yī)療機構委托、提供醫(yī)療服務免征增值稅的優(yōu)惠政策。上述兩項優(yōu)惠政策中的“醫(yī)療服務”是指醫(yī)療機構按照不高于地（市）級以上價格主管部門會同同級衛(wèi)生主管部門及其他相關部門制定的醫(yī)療服務指導價格（包括政府指導價和按照規(guī)定由供需雙方協(xié)商確定的價格等）為就醫(yī)者提供《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》所列的各項服務，以及醫(yī)療機構向社會提供的衛(wèi)生防疫、衛(wèi)生檢疫服務。
得益于樂城先行區(qū)的先行先試政策，目前先行區(qū)引進國際創(chuàng)新藥械累計超過350種。在引入國際先進的創(chuàng)新藥械后，需明確其是否與《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》中的醫(yī)療項目存在對應關系?，F(xiàn)行《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》（2020版）極其詳細且具有較強的專業(yè)性，列明的醫(yī)療服務項目有9000余項。先行區(qū)醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務具有服務私人定制、醫(yī)療項目套餐打包的特點，很難將開展的醫(yī)療服務與《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》中的醫(yī)療項目一一對應，要核算出每一個醫(yī)療項目的收入存在較大困難。在增值稅實際征管中，區(qū)分免征增值稅和不免征增值稅的醫(yī)療項目也具有較大難度。
（三）共享過程中涉稅行為存在界定模糊問題
一是勞務報酬所得與經營所得難以區(qū)分。根據(jù)國家稅務總局《對十三屆全國人大三次會議第8765號建議的答復》，靈活用工人員從平臺獲取的收入可能包括勞務報酬所得和經營所得兩大類。靈活用工人員注冊成立個體工商戶，或者雖未注冊但在平臺從事生產、經營性質活動的，其取得的收入屬于“經營所得”應稅項目?！吨腥A人民共和國個人所得稅法實施條例》規(guī)定：勞務報酬所得，是指個人從事勞務取得的所得，包括從事設計、裝潢、安裝、制圖、化驗、測試、醫(yī)療、法律、會計、咨詢……以及其他勞務取得的所得。經營所得，包括個人依法從事辦學、醫(yī)療、咨詢以及其他有償服務活動取得的所得。在共享醫(yī)院模式下，以自然人身份多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生從平臺醫(yī)院取得的醫(yī)療服務收入，在現(xiàn)有政策上存在勞務報酬所得與經營所得難以區(qū)分的問題。
二是提供服務與出租財產難以區(qū)分。在非完全管控型共享模式下，平臺醫(yī)院就入駐的醫(yī)療機構在診療過程中檢查檢驗所用的醫(yī)療設備定期收取固定費用。這一應稅行為既可以理解為平臺醫(yī)院向入駐的醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務中的檢查服務，又可以理解為平臺醫(yī)院將自有的醫(yī)療設備以有形動產經營租賃的方式短期出租給入駐的醫(yī)療機構。在現(xiàn)行稅法規(guī)定下，提供醫(yī)療服務和進行有形動產經營租賃適用的增值稅稅率是不同的。目前尚沒有相關操作指引，稅務部門通常參考運輸業(yè)干租、光租的概念，依據(jù)醫(yī)療設備操作者歸屬于哪一方來進行區(qū)分界定。鑒于對該行為的不同界定會直接導致適用稅率的差異，因此，對共享過程中的應稅行為進行準確定性很有必要。
（四）稅收征管方式改革背景下稅務部門以數(shù)治稅能力亟待提升
按照轉變稅收征管方式和“放管服”改革要求，2021年海南省全面實行稅源管理分類分級改革，由傳統(tǒng)的“管戶制”改變?yōu)椤肮苁轮啤?。固定管戶關系的取消使稅務干部難以及時在日常工作中對一家企業(yè)的生產經營情況進行全面了解并形成征管思路?；凇盁o風險不打擾、低風險預提醒、中高風險嚴監(jiān)控”原則，稅務部門對納稅人的風險管理更依賴于稅收征管數(shù)據(jù)的挖掘分析。面對共享醫(yī)院這一新型經濟業(yè)態(tài)，現(xiàn)行稅收實體法、傳統(tǒng)的稅收征管和風險防控模式往往無法提供有效的稅收征管依據(jù)和監(jiān)管措施，從而導致稅收風險防控面臨挑戰(zhàn)。對基層稅務部門來說，在已有的征管數(shù)據(jù)中提煉出有用的信息、對提煉出的數(shù)據(jù)信息進行有效整合并將整合后的信息運用到稅收風險防控中的能力仍有待提升。
三、完善“1+X”共享醫(yī)院稅收征管的建議

為加強稅收征管、助力共享醫(yī)院發(fā)展，調研組在對樂城先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院稅收征管難點進行分析的基礎上，提出以下四點建議。
（一）充分重視共享經濟，優(yōu)化稅制設計
建議在進行海南自由貿易港“零關稅、簡稅制、低稅率”稅制設計時，對正處于高速發(fā)展的共享經濟等新型商業(yè)模式給予充分重視并深入研究，建立健全有利于經濟高質量發(fā)展、社會公平的稅收制度。一是在銷售稅稅制設計中清晰界定共享經濟的納稅主體、課稅對象、征稅范圍等稅制要素，同時對不易區(qū)分的經濟行為要明確界定標準或方法，使納稅人明確自己的納稅義務，進而做到有法可依和有法必依。二是明確個人所得稅中自然人勞務報酬所得與經營所得的詳細區(qū)分標準，以適應共享經濟中自然人收入多樣性的新形勢。
（二）轉變征管方式，提升稅收風險管理水平
一是搭建“1+X”共享醫(yī)院稅收風險模型。針對樂城先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院模式的特點，梳理代表性企業(yè)普遍存在的風險特征，綜合分析平臺醫(yī)院與入駐?？茍F隊的注冊登記信息、資質狀況、資產狀況、經營狀況、納稅申報數(shù)據(jù)和第三方信息，探索建立稅收風險管理特征庫，從而構建稅收征管全流程、各環(huán)節(jié)、多稅種的稅收風險預警指標體系，最終搭建“1+X”共享醫(yī)院稅收風險模型。二是提高風險應對的有效性。在風險應對過程中要注重“以點帶面”，對當前風險點聯(lián)動的其他風險性苗頭，要一并分析處理。應剖析納稅人觸發(fā)風險指標的原因，對政策理解不清的要一次性講解透徹，避免納稅人再次觸發(fā)同一指標。在風險任務應對完成后，對風險指標的準確性和實用性作出評價，推動風險指標體系和風險評估模型的持續(xù)改進。對納稅人每次觸發(fā)的風險指標進行記錄，形成納稅人風險畫像。三是提升基層稅務分局的風險應對能力。在日常征管中，要注重培養(yǎng)財會分析、數(shù)據(jù)運用和國際稅收等專業(yè)型人才。做好稅收風險防控的人才儲備，優(yōu)化人力資源配置，打造專業(yè)化、年輕化的稅收風險管理團隊。
（三）提升站位，助力“1+X”共享醫(yī)院的發(fā)展
稅務部門要提升站位，從營造良好的營商環(huán)境、服務先行區(qū)經濟發(fā)展的角度出發(fā)，在幫助共享醫(yī)院規(guī)避稅收風險的同時，助力“1+X”共享醫(yī)院模式的推廣。一是選擇適宜的共享模式。針對“1+X”共享醫(yī)院現(xiàn)有的幾種共享模式制作納稅手冊，梳理不同共享模式下各主體涉及的稅種、稅目與稅率，幫助共享醫(yī)院與入駐的?？茍F隊選擇適宜的共享模式。二是提供個性化納稅服務。對納稅信用良好的平臺醫(yī)院，為其開通電子稅務局扣繳單位代開發(fā)票的功能，幫助其解決多點執(zhí)業(yè)的專家醫(yī)生代開發(fā)票不便的問題。三是將新型醫(yī)療服務項目納入規(guī)范。引導企業(yè)及時向衛(wèi)生部門提交申請，同時加強與衛(wèi)生部門的溝通。建議將新型醫(yī)療服務項目納入《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》，使其可以免征增值稅，為先行醫(yī)療企業(yè)的長遠發(fā)展提供稅收支持。
（四）建立信息共享機制，構建稅收風險共治體系
一是密切部門交流，建立信息共享機制。稅務部門要加強與衛(wèi)生部門、先行區(qū)管理局的合作交流，及時掌握先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院模式的推廣進度，了解平臺醫(yī)院?？漆t(yī)療團隊的入駐、特許藥械的引進使用、特許醫(yī)療項目的種類以及醫(yī)療項目的收費等情況，以加強對醫(yī)療機構的管控，消除信息不對稱給稅收征管帶來的影響。二是對平臺醫(yī)院加強培訓和管理。應使平臺醫(yī)院樹立風險意識，發(fā)揮其對入駐?？漆t(yī)療團隊的管理和監(jiān)督作用，促進行業(yè)自律，按規(guī)范辦理涉稅業(yè)務，準確填報數(shù)據(jù)，以便稅務部門利用相關數(shù)據(jù)監(jiān)控稅收風險。三是加大聯(lián)合懲戒力度。通過信息相通、渠道暢通、資源融通，深化多部門聯(lián)合懲戒，形成“一處失信、處處受限”的聯(lián)合懲戒大格局，構筑以信息、信用為核心的事前事中事后稅收監(jiān)管體系。
END
（本文為節(jié)選，原文刊發(fā)于《國際稅收》2024年第1期）
（為繁榮國際稅收學術研究，擴大刊物宣傳覆蓋面，本刊誠摯邀請各位編委及作者轉發(fā)“國際稅收”微信公眾號推送文章）

歡迎按以下格式引用：
黃景瓏，張濤，趙宏娟.共享醫(yī)院稅收征管難點分析及完善建議：基于樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)“1+X”共享醫(yī)院模式的調研[J].國際稅收，2024（1）：54-59.
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