各縣市區(qū)人力資源社會(huì)保障局，市直各有關(guān)部門、有關(guān)單位：
為進(jìn)一步加強(qiáng)我市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，保障基金安全，提高服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)將《煙臺(tái)市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
煙臺(tái)市人力資源和社會(huì)保障局
2018年5月29日
煙臺(tái)市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）
為進(jìn)一步做好我市職工長期護(hù)理保險(xiǎn)（以下簡稱“長期護(hù)理保險(xiǎn)”）工作，更好地為參保職工提供服務(wù)，根據(jù)《山東省人民政府辦公廳關(guān)于試行職工長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見》(魯政辦字〔2017〕63號(hào))《煙臺(tái)市人民政府辦公室關(guān)于開展職工長期護(hù)理保險(xiǎn)工作的意見》（煙政辦字〔2018〕58號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第一條 長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，并堅(jiān)持以下原則：
（一）全市范圍內(nèi)統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理；
（二）資金納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行收支兩條線,單獨(dú)建賬、單獨(dú)核算、?？顚Ｓ?任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。
第二條 市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好長期護(hù)理保險(xiǎn)資金的籌集、劃撥與經(jīng)辦管理；制定對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的考核標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行監(jiān)督和考核；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督管理。
市人力資源社會(huì)保障局采用公開招標(biāo)的方式確定承辦長期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好全市長期護(hù)理保險(xiǎn)日常受理評(píng)定、費(fèi)用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等業(yè)務(wù)，并接受社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核。
第三條 依據(jù)國家《住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目(試行)》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕9號(hào))以及《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等有關(guān)規(guī)定，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定適合我市的長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按服務(wù)項(xiàng)目（但不限于規(guī)定的項(xiàng)目）清單及相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范為參保職工提供護(hù)理服務(wù)。
長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)我市醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及參保職工需求，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。
第四條 失能失智評(píng)定由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
（一）定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立專業(yè)評(píng)估小組，設(shè)置評(píng)估場所，配備必要的醫(yī)療設(shè)備器材，對(duì)參保職工病情進(jìn)行審核、評(píng)估。評(píng)估小組由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)，指定一名責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)能力好的具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師任組長，由相關(guān)醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士參加。
（二）商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立專業(yè)評(píng)定團(tuán)隊(duì)，具有獨(dú)立開展評(píng)定工作的辦公場所、設(shè)施和符合主管部門要求的信息管理系統(tǒng)。評(píng)定團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)配備專業(yè)評(píng)定人員，包含從事臨床醫(yī)療、護(hù)理或康復(fù)專業(yè)5年以上，具有中級(jí)及以上職稱的醫(yī)生和護(hù)士。
醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估小組和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)評(píng)定團(tuán)隊(duì)名單應(yīng)報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第五條 參保職工因疾病、年老、傷殘等原因?qū)е律畈荒?font face="inherit">自理已達(dá)或預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上，病情基本穩(wěn)定，需長期護(hù)理的，由本人或家屬攜帶相關(guān)材料向定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)失能評(píng)定和失智評(píng)定實(shí)行不同的評(píng)定流程。
（一）失能評(píng)定
1.申請(qǐng)與受理
申請(qǐng)失能護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保職工，可向自愿選定的長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理發(fā)起。
2.評(píng)定實(shí)施
（1）初審評(píng)估 由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)評(píng)估小組組織實(shí)施，按照評(píng)定內(nèi)容進(jìn)行首次評(píng)估。經(jīng)初審認(rèn)定符合條件的，由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交評(píng)估結(jié)果。
（2）復(fù)核評(píng)定 復(fù)核評(píng)定由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定2名以上專業(yè)評(píng)定人員實(shí)施。評(píng)定人員應(yīng)恪守職業(yè)道德、遵守評(píng)定規(guī)程、保證信息準(zhǔn)確、確保資料真實(shí)，評(píng)定資料應(yīng)由參保職工或其家屬、監(jiān)護(hù)人簽字，并保留視頻影像資料，歸檔備查?！ ?/font>
（二）失智評(píng)定
申請(qǐng)失智護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保職工，可向自愿選定的長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織專業(yè)評(píng)定人員定期組織對(duì)失智人員進(jìn)行失智和失能狀態(tài)的統(tǒng)一評(píng)定。
（三）結(jié)果告知
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在作出評(píng)定結(jié)論2個(gè)工作日內(nèi)，將評(píng)定結(jié)果告知定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)和參保職工?！ ?/font>
（四）爭議處理
申請(qǐng)人對(duì)評(píng)定結(jié)果有異議的，可在收到評(píng)定結(jié)論之日起10個(gè)工作日內(nèi)，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核申請(qǐng)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織復(fù)核評(píng)定，復(fù)核評(píng)定結(jié)果為最終評(píng)定結(jié)果；審核未通過的，近1月內(nèi)無住院診療信息或基本情況未發(fā)生明顯變化的，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)不得反復(fù)申報(bào)。
參保職工中途辦理撤床后，再次在原定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)長期護(hù)理待遇的，經(jīng)評(píng)估基本情況無明顯變化的可直接辦理建床和聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)；基本情況發(fā)生明顯變化的，要按規(guī)定重新申請(qǐng)?jiān)u估。中途更換定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的應(yīng)按規(guī)定重新申報(bào)。
第六條 評(píng)定內(nèi)容包括失能狀態(tài)和失智狀態(tài)。以《日常生活能力評(píng)定量表》（Barthel Index，見附件1）《簡易智能狀態(tài)速檢表》（MMSE，見附件2）為評(píng)定依據(jù)。
評(píng)定等級(jí)分為護(hù)理需求一至五級(jí)，分別對(duì)應(yīng)《日常生活能力評(píng)定量表》評(píng)分為＞60分、51-60分、41-50分、31-40分、≤30分;《簡易智能狀態(tài)速檢表》評(píng)分≤9分的，按護(hù)理需求三級(jí)對(duì)應(yīng)，合并失能的，在其失能評(píng)定護(hù)理需求等級(jí)基礎(chǔ)上提高一個(gè)等級(jí)。
第七條 護(hù)理保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)人被評(píng)定護(hù)理需求等級(jí)為三、四、五級(jí)的，納入長期護(hù)理保險(xiǎn)保障，享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇，其他等級(jí)不享受護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
(一)申請(qǐng)醫(yī)療專護(hù)(以下簡稱專護(hù))的，評(píng)定護(hù)理需求等級(jí)應(yīng)為四-五級(jí)，且符合以下條件之一：
1.終末期惡性腫瘤(呈惡病質(zhì)狀態(tài))且存在較高醫(yī)療技術(shù)支持需求的；
2.因病情需長期保留氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等管道(不包括鼻飼管及導(dǎo)尿管)，需定期對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理的；
3.需長期依靠呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備維持生命體征的；
4.因各種原因?qū)е禄杳?，短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；
5.患各種嚴(yán)重不可逆性疾病且全身癱瘓、截癱、偏癱，雙下肢肌力或單側(cè)上下肢肌力均為0-Ⅰ級(jí)，需要長期支持治療的；
6.術(shù)后仍需要長期住院維持治療的；
7.其他經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合專護(hù)條件的。
（二）申請(qǐng)醫(yī)養(yǎng)院護(hù)(以下簡稱院護(hù))，應(yīng)符合以下條件之一:
1.患有以下慢性疾病:腦卒中后遺癥（至少一側(cè)下肢肌力為0-Ⅲ級(jí)）、帕金森氏病(晚期)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎晚期(多個(gè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形)或其他嚴(yán)重慢性骨關(guān)節(jié)病影響持物和行走、植物人狀態(tài)；
2.需長期保留胃管、尿管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置換管等各種管道；
3.高齡患者骨折長期不愈合，合并其他慢性疾病的；
4.達(dá)到專護(hù)申請(qǐng)標(biāo)準(zhǔn)的；
5.因阿爾茨海默病、帕金森氏病、血管性疾病等原因?qū)е碌闹囟仁е牵?/font>
6.其他經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定符合條件的。
（三）申請(qǐng)巡查護(hù)理（以下簡稱巡護(hù)）
符合長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)并由個(gè)人或家屬提出申請(qǐng)的。
第八條 長期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付范圍包括“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用”和“日常照護(hù)費(fèi)用”。經(jīng)評(píng)定享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的人員，發(fā)生的符合規(guī)定的“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用”（含參保職工在享受醫(yī)療專護(hù)待遇期間發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用），由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，長期護(hù)理保險(xiǎn)資金負(fù)擔(dān)90%；“日常照護(hù)費(fèi)用”以“照護(hù)服務(wù)包”的形式予以保障，參保職工個(gè)人不負(fù)擔(dān)“照護(hù)服務(wù)包”費(fèi)用。
（一）資金承擔(dān)的基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用
1.專護(hù)和院護(hù)
專護(hù)、院護(hù)的“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用”實(shí)行按床日定額包干的結(jié)算辦法，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算，定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌使用。每床日包干標(biāo)準(zhǔn)為：
專護(hù)：二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理需求四級(jí)、五級(jí)分別為190元、210元／人/天，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理院護(hù)理需求四級(jí)、五級(jí)分別為150元、170元／人/天，合并甲類慢性病的按10元/人/天標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)償；
院護(hù)：護(hù)理需求三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)分別為30元、40元、50元／人/天。
2.巡護(hù)
巡護(hù)的“基礎(chǔ)護(hù)理費(fèi)用”實(shí)行限額支付的結(jié)算辦法，每床月統(tǒng)籌支付限額為護(hù)理需求三級(jí)、四級(jí)、五級(jí)分別為600元、800元、1000元／人。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)服務(wù)情況與定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
（二）日常照護(hù)費(fèi)用
以“照護(hù)服務(wù)包”的形式進(jìn)行結(jié)算，實(shí)行按月打包付費(fèi)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為450元/人/月。
探索建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過購買第三方提供專業(yè)照護(hù)服務(wù)的模式，并在條件成熟時(shí)，與有關(guān)部門逐步培育和建立規(guī)范的養(yǎng)老從業(yè)人員隊(duì)伍培訓(xùn)機(jī)制，爭取將提供服務(wù)的照護(hù)人員擴(kuò)大至家庭成員、公益組織，推動(dòng)居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。
第九條 下列費(fèi)用不納入長期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)由其它社會(huì)保險(xiǎn)基金支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）已經(jīng)納入殘疾人保障、軍隊(duì)傷殘撫恤、精神疾病防治等國家法律規(guī)定范圍的護(hù)理費(fèi)用；
（四）未經(jīng)本人定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)到定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的費(fèi)用；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全長期護(hù)理保險(xiǎn)管理制度，組建與工作相適應(yīng)的專業(yè)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，實(shí)行定崗管理，根據(jù)參保職工的病情和實(shí)際需求制定護(hù)理計(jì)劃，提供必要的、適宜適度的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，護(hù)理服務(wù)計(jì)劃要明確具體，服務(wù)的項(xiàng)目、頻次和時(shí)間應(yīng)符合要求。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可對(duì)護(hù)理計(jì)劃的合理性、合規(guī)性進(jìn)行審核。
專護(hù)、院護(hù)護(hù)理服務(wù)，按照住院管理要求執(zhí)行。
巡護(hù)由醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)理人員協(xié)同參與，康復(fù)治療師(士)和護(hù)理員根據(jù)參保職工病情和需要提供相應(yīng)服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)合理安排人員提供適宜的頻次和時(shí)長的護(hù)理服務(wù)，并接受商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督。
定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)為參保職工提供服務(wù)后應(yīng)及時(shí)上傳信息，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月審核其服務(wù)的完成情況和合理性，結(jié)合參保職工及其家屬對(duì)服務(wù)的滿意度，達(dá)到協(xié)議規(guī)定要求的，按時(shí)撥付結(jié)算費(fèi)用。
第十一條 長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算實(shí)行協(xié)議保證金制度，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月15日前對(duì)上月費(fèi)用進(jìn)行審核并按時(shí)撥付給定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)，撥付比例為結(jié)算費(fèi)用的90%，其余10%留作質(zhì)量保證金，根據(jù)日常管理和年終考核無息兌付。
第十二條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)我市實(shí)際情況，制定長期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法。符合準(zhǔn)入條件的醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)可向所在縣市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照方便群眾、公開公正、公平競爭、擇優(yōu)選擇的原則，依據(jù)條件標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)估、協(xié)商談判,確定定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)名單，公示無異議后及時(shí)向社會(huì)公布。
第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)要簽訂三方合作服務(wù)協(xié)議，明確各方的權(quán)利、義務(wù)及違約責(zé)任。
第十四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年4月底前將籌集資金總額的80%預(yù)撥至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，剩余的20%在對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦長期護(hù)理保險(xiǎn)情況評(píng)估審計(jì)后，視情況撥付。
依據(jù)政策規(guī)定，遵循收支平衡、保本微利的原則，嚴(yán)格控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本和盈利率。在長期護(hù)理保險(xiǎn)資金結(jié)余的情況下，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)營成本暫按照不超過當(dāng)年籌集長期護(hù)理保險(xiǎn)資金總額的1%核算，并根據(jù)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整，盈利率不超過當(dāng)年籌集長期護(hù)理保險(xiǎn)資金總額的1%，其余部分返還長期護(hù)理保險(xiǎn)資金。
建立長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，長期護(hù)理保險(xiǎn)資金當(dāng)年出現(xiàn)虧損時(shí)，虧損不超過4%部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，超過4%的部分，通過下年度調(diào)整政策解決。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本及盈利費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年終考核情況予以清算。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)對(duì)撥付的定額包干費(fèi)用應(yīng)統(tǒng)籌使用，并嚴(yán)格按照協(xié)議內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)提供護(hù)理服務(wù)，不得以任何理由推諉或限制參保職工合理的護(hù)理需求。
定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照在床期間實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目與參保職工結(jié)算個(gè)人自付部分，不得虛增項(xiàng)目或收取已由長期護(hù)理保險(xiǎn)資金支付的項(xiàng)目費(fèi)用。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的參保職工定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)病情明顯變化需改變護(hù)理等級(jí)的及時(shí)按規(guī)定辦理。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)未按規(guī)定復(fù)核，影響參保職工待遇享受，或使不符合條件的繼續(xù)享受護(hù)理待遇的，有關(guān)責(zé)任由定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)要建立專護(hù)與院護(hù)、巡護(hù)服務(wù)雙向互轉(zhuǎn)制度，保障參保職工利益。
第十七條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)管理考核機(jī)制，將護(hù)理需求等級(jí)評(píng)定、復(fù)核評(píng)定與初審評(píng)估的一致率、定期評(píng)價(jià)的及時(shí)率等指標(biāo)納入考核內(nèi)容，提升定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查和考核時(shí),定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供相關(guān)材料。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)工作和考核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)隱瞞不報(bào)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議有關(guān)規(guī)定處理。
第十八條 建立定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)調(diào)整和處罰機(jī)制。符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)積極申報(bào)。已納入定點(diǎn)的醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)發(fā)生違反協(xié)議管理規(guī)定情形的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定處理；情節(jié)嚴(yán)重的，由人力資源社會(huì)保障部門按規(guī)定處理。
第十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)本著方便參保職工需求、合理、高效的原則，共同制定長期護(hù)理保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程規(guī)范和評(píng)估實(shí)施方案，并根據(jù)工作需要不斷調(diào)整和完善。
第二十條 本辦法自2018年6月30日起執(zhí)行，有效期至2020年6月29日。
附件：1.《日常生活能力評(píng)定量表》（Barthel Index）
2.《簡易智能狀態(tài)速檢表》（MMSE）
附件1
日常生活能力評(píng)定量表（Barthel Index）
參保人姓名 | 身份證號(hào) | 家庭住址 | ||||||||
病情診斷 | 聯(lián)系電話 | |||||||||
項(xiàng)目 | 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | 評(píng)分 | ||||||||
分值 | 評(píng)估得分 | 評(píng)定得分 | ||||||||
1.進(jìn)食 | 需極大幫助或完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定幫助） | 5 | |||||||||
使用合適的餐具將食物由容器送到口中，可獨(dú)立把持餐具、咀嚼、吞咽 | 10 | |||||||||
2.洗澡 | 完全依賴他人 | 2 | ||||||||
在洗澡過程中需他人部分幫助 | 3 | |||||||||
準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡 | 5 | |||||||||
3.梳洗修飾 | 完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需他人部分幫助完成 | 3 | |||||||||
可獨(dú)立完成洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等日常梳洗 | 5 | |||||||||
4.穿衣 | 需極大幫助完成或完成依賴他人 | 0 | ||||||||
需部分幫助（能自己穿或脫、但需人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等） | 5 | |||||||||
可獨(dú)立完成穿/脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等 | 10 | |||||||||
5.控制大便 | 昏迷或失禁 | 0 | ||||||||
偶爾失禁（每周＜1次） | 3 | |||||||||
能控制 | 10 | |||||||||
6.控制小便 | 失禁或昏迷或需他人導(dǎo)尿 | 0 | ||||||||
偶爾失禁（＜1次/24小時(shí)；＞1次/周） | 5 | |||||||||
能控制 | 10 | |||||||||
7.如廁 | 需極大幫助或完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需部分幫助（他人攙扶、他人幫助沖水或整理衣褲） | 5 | |||||||||
可獨(dú)立完成包括擦凈、整理衣褲、沖水等如廁過程 | 10 | |||||||||
8.床椅轉(zhuǎn)移 | 完全依賴別人 | 0 | ||||||||
需極大幫助（較大程度依賴他人攙扶和幫助） | 5 | |||||||||
需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖） | 10 | |||||||||
可獨(dú)立完成 | 15 | |||||||||
9.行走 | 完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)） | 5 | |||||||||
需部分幫助（他人攙扶、或使用拐杖、助行器等輔助工具） | 10 | |||||||||
可獨(dú)立在平地行走45米 | 15 | |||||||||
10.上下樓梯 | 需極大幫助或完全依賴他人 | 0 | ||||||||
需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶或使用拐杖等） | 5 | |||||||||
可獨(dú)立上下樓 | 10 | |||||||||
合 計(jì) | 100 | |||||||||
初審評(píng)估意見 | 評(píng)估人員 | 評(píng)估時(shí)間 | 家屬簽名 | |||||||
復(fù)核評(píng)定意見 | 同 意□ 不同意□ | 評(píng)定人員 | 評(píng)定時(shí)間 | 家屬簽名 | ||||||
定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)：（章） 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：（章） | ||||||||||
姓 名 | 性 別 | 年 齡 | 身份證號(hào) | |||||||||||||
職 業(yè) | 婚姻狀況 | 聯(lián)系電話 | 家庭住址 | |||||||||||||
家屬對(duì)患者的病史及病情（含基礎(chǔ)疾?。╆愂觯?/font> 與患者的關(guān)系： 家屬（簽字）： | ||||||||||||||||
項(xiàng) 目 | 項(xiàng) 目 內(nèi) 容 | 分 值 | 評(píng)分 | |||||||||||||
定向力（10分） | 今年是哪一年 | 1 | ||||||||||||||
現(xiàn)在是什么季節(jié)？ | 1 | |||||||||||||||
現(xiàn)在是幾月份？ | 1 | |||||||||||||||
今天是幾號(hào) | 1 | |||||||||||||||
今天是星期幾？ | 1 | |||||||||||||||
您住在哪個(gè)?。?/font> | 1 | |||||||||||||||
您住在哪個(gè)縣（區(qū)）？ | 1 | |||||||||||||||
您住在哪個(gè)村/組（街道）？ | 1 | |||||||||||||||
我們現(xiàn)在在什么地方？（這是哪里？） | 1 | |||||||||||||||
我們現(xiàn)在在第幾層樓？ | 1 | |||||||||||||||
記憶力（3分） | 現(xiàn)在我告訴您三種東西（任意與他生活工作相關(guān)的物品），我說完后，請(qǐng)你重復(fù)一遍并記住，待會(huì)還會(huì)問你（各1分，共3分） | 3 | ||||||||||||||
注意力和計(jì)算力（5分） | 100-7=？連續(xù)減5次（93、86、79、72、65。各1分，共5分。若錯(cuò)了，但下一個(gè)答案正確，只記一次錯(cuò)誤） | 5 | ||||||||||||||
回憶能力（3分） | 現(xiàn)在請(qǐng)您說出我剛才告訴您讓您記住的那些東西？ | 3 | ||||||||||||||
語言能力(9分) | 出示手表，問這個(gè)是什么東西？ | 1 | ||||||||||||||
出示鋼筆，問這個(gè)是什么東西？ | 1 | |||||||||||||||
我現(xiàn)在說一句話，請(qǐng)跟我清楚的重復(fù)一遍（四十四只石獅子）！ | 1 | |||||||||||||||
（閉上你的眼睛）請(qǐng)你念念這句話，并按上面意思去做！ | 1 | |||||||||||||||
我給您一張紙請(qǐng)您按我說的去做，現(xiàn)在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對(duì)折起來，放在您的左腿上?！保ㄓ沂帜眉垺鸭垖?duì)折、放在腿上，每個(gè)動(dòng)作1分，共3分） | 3 | |||||||||||||||
書寫能力要求受試者自己寫一句完整的句子/口述一句完整的，有意義的句子（句子必須有主語，動(dòng)詞）記錄所述句子的全文。 | 1 | |||||||||||||||
（出示圖案）請(qǐng)你照上面圖案畫下來！ | 1 | |||||||||||||||
合計(jì) | 30 | |||||||||||||||
評(píng)估結(jié)論 | 評(píng)估專家 | 評(píng)估時(shí)間 | 家屬簽字 | |||||||||||||
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：（章）
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