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標題: 虛開騙保！涉及五家民營醫(yī)院多名醫(yī)生+藥代+開票公司獲罪 [打印本頁]

作者: 子寧 時間: 2020-9-25 19:49
標題: 虛開騙保！涉及五家民營醫(yī)院多名醫(yī)生+藥代+開票公司獲罪
5月15日，國家衛(wèi)生健康委、公安部、商務(wù)部、國家稅務(wù)總局、醫(yī)保局等九部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2020年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點的通知》，通過制定2020年糾風(fēng)工作要點，為醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)劃清行為紅線。該《通知》提出，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?，對非公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當著重處置虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為，并加大打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹛幜P力度，對惡意騙取醫(yī)?；鸬臋C構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)資格，對涉嫌違規(guī)違紀的人員依規(guī)依紀追究黨紀政紀責(zé)任，對涉嫌犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。該《通知》同時將查處“生產(chǎn)流通領(lǐng)域虛開發(fā)票、偷逃稅等涉稅違法犯罪行為”作為工作要點。

在整風(fēng)運動中，一批犯罪案件被依法查處，涉及貪污賄賂犯罪、詐騙犯罪以及虛開發(fā)票犯罪。近日，裁判文書網(wǎng)公開一則案例，涉及5家民營醫(yī)療機構(gòu)9名醫(yī)生與醫(yī)械代表合謀，虛開騙保800萬余元。

案情簡介
被告人尹某，醫(yī)療器械銷售代表。

被告人鄭某，蒼南龍城中醫(yī)院眼科負責(zé)人，醫(yī)生。

被告人張某，永嘉江南醫(yī)院副院長，眼科事務(wù)負責(zé)人，醫(yī)生。

被告人朱某某，樂清市第三人民醫(yī)院院長，醫(yī)生。

被告人張某某，醫(yī)生。

被告人李某某，溫州經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)海坦醫(yī)院眼科負責(zé)人，醫(yī)生。

被告人盛某，蒼南縣惠民醫(yī)院眼科負責(zé)人，醫(yī)生。

被告人陳某，醫(yī)生。

被告人付某某，溫州眼視光醫(yī)院行政工作人員。

江西省新余市峰暉實業(yè)有限公司及其股東吳某2另案處理，已判刑。

2015年8月，被告人尹某、張某、鄭某、朱某某、李某某、盛某、陳某及宋某某（付某某之夫，另案處理）出資成立悅目醫(yī)療投資有限公司。

悅目公司成立后通過入股或者合作的方式在江南醫(yī)院、龍城中醫(yī)院、惠民醫(yī)院、海坦醫(yī)院等醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)開展眼科業(yè)務(wù)，以免費治療的方式吸引大量參保城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的老年白內(nèi)障患者前來治療。同時，各被告人為了能夠以高價向社保部門申請支付，并在形式上符合醫(yī)保支付政策的規(guī)定，決定虛增人工晶體的采購成本，以向社保部門報銷醫(yī)保基金，并由尹某負責(zé)讓他人虛開人工晶體采購發(fā)票備查。

2016年4月份至11月期間，被告人尹某找到江西省新余市峰暉實業(yè)有限公司股東吳某2虛開醫(yī)院人工晶體的采購發(fā)票，吳某2等人在沒有真實交易的情況下向江南醫(yī)院、龍城中醫(yī)院、惠民醫(yī)院、海坦醫(yī)院虛開人工晶體采購發(fā)票，將實際購進價為人民幣1666元的尼德克ＳＺ-1人工晶體虛開至5200元，將實際購進價為人民幣726元的優(yōu)視868人工晶體虛開至3450元。隨后上述醫(yī)院以虛增的購進價將人工晶體入庫，并分別以5300元、3600元的價格向社保部門申請支付。

經(jīng)核算，上述四家醫(yī)院共收到峰暉公司虛開的普通發(fā)票206份，票面金額共計1869.31942萬元，共騙取醫(yī)保基金801萬余元。

經(jīng)二審判決，被告人尹某犯虛開發(fā)票罪，判處有期徒刑二年十個月零三天，并處罰金人民幣5萬元。其余各被告人均犯虛開發(fā)票罪，但免予刑事處罰。

虛開騙保涉及多種法律責(zé)任，數(shù)罪并罰風(fēng)險嚴峻
1、構(gòu)成詐騙罪，最高判處無期徒刑

《全國人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于<中華人民共和國刑法>第二百六十六條的解釋》規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。

《中華人民共和國刑法》第二百六十六條【詐騙罪】規(guī)定：詐騙公私財物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。本法另有規(guī)定的，依照規(guī)定。

《最高人民法院、最高人民檢察院關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》（法釋〔2011〕7號）第一條第一款規(guī)定：詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應(yīng)當分別認定為刑法第二百六十六條規(guī)定的“數(shù)額較大”、“數(shù)額巨大”、“數(shù)額特別巨大”。

因此，虛開騙保五十萬元以上的，即可判處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。

本案中，公訴機關(guān)以詐騙罪對上述人員提起公訴，但法院認為，涉案醫(yī)療機構(gòu)系民營醫(yī)院，涉案人工晶體醫(yī)保支出費用沒有超過公立醫(yī)院，因此對各被告人的行為不做詐騙罪的評價。

成本1666元的進口人工晶體虛開至5200元，成本726元的國產(chǎn)人工晶體虛開至3450元，價格翻了兩番竟然沒有超過公立醫(yī)院。醫(yī)療器械終端銷售的利潤可見一斑，這也反映出醫(yī)療領(lǐng)域“不正之風(fēng)”的根源在于巨大的經(jīng)濟利益，促使了醫(yī)藥代表、藥械代表通過各種手段拉攏醫(yī)院各科室的主治醫(yī)生、院長。

2、構(gòu)成虛開發(fā)票罪，最高判處七年有期徒刑

《中華人民共和國刑法》第二百零五條之一【虛開發(fā)票罪】規(guī)定：虛開本法第二百零五條規(guī)定以外的其他發(fā)票，情節(jié)嚴重的，處二年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處罰金；情節(jié)特別嚴重的，處二年以上七年以下有期徒刑，并處罰金。

單位犯前款罪的，對單位判處罰金，并對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依照前款的規(guī)定處罰。

據(jù)第二百零五條第三款，虛開行為包括為他人虛開、為自己虛開、讓他人為自己虛開、介紹他人虛開。

《最高人民檢察院、公安部關(guān)于印發(fā)<最高人民檢察院、公安部關(guān)于公安機關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標準的規(guī)定（一）的補充規(guī)定>的通知》（公通字[2017]12號）規(guī)定：虛開刑法第二百零五條規(guī)定以外的其他發(fā)票，涉嫌下列情形之一的，應(yīng)予立案追訴：（一）虛開發(fā)票一百份以上或者虛開金額累計在四十萬元以上的；（二）雖未達到上述數(shù)額標準，但五年內(nèi)因虛開發(fā)票行為受過行政處罰二次以上，又虛開發(fā)票的；（三）其他情節(jié)嚴重的情形。

據(jù)此，虛開增值稅普通發(fā)票一百份以上或者虛開金額累計在四十萬元以上的即可追究刑事責(zé)任，但“情節(jié)特別嚴重”未予明確，賦予法院裁量空間。

由于目前刑法未將虛開犯罪明確為目的犯，即不考慮行為人是否具有虛開發(fā)票的主觀故意，因此，即便虛開發(fā)票的目的在于騙取醫(yī)?；穑撻_發(fā)票的后果未必是騙取醫(yī)?；稹Ⅱ_取醫(yī)?；鸬氖侄挝幢厥翘撻_發(fā)票，且二者侵犯的法益不同，因此對虛開騙保應(yīng)以兩個犯罪行為進行評價，可數(shù)罪并罰。

3、行政責(zé)任巨大，醫(yī)生或“丟飯碗”

《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

《中華人民共和國發(fā)票管理辦法》第三十七條規(guī)定：違反本辦法第二十二條第二款的規(guī)定虛開發(fā)票的，由稅務(wù)機關(guān)沒收違法所得；虛開金額在1萬元以下的，可以并處5萬元以下的罰款；虛開金額超過1萬元的，并處5萬元以上50萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十六條規(guī)定：醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)應(yīng)當在三十日內(nèi)報告準予注冊的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：……（二）受刑事處罰的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的；……

第三十七條規(guī)定：醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：……（十）利用職務(wù)之便，索取、非法收受患者財物或者牟取其他不正當利益的；……

第十五條規(guī)定：有下列情形之一的，不予注冊：……（二）因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的；（三）受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的；……

盡管“免于刑事處罰”不屬于“受刑事處罰”，但實踐中無論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，對于犯罪人員均有相應(yīng)處置，或降級、減薪、停職。同時，醫(yī)生面臨執(zhí)業(yè)證書被吊銷的風(fēng)險，并且吊銷后兩年內(nèi)無法重新申請執(zhí)業(yè)。

不僅虛開騙保，醫(yī)藥行業(yè)仍須警惕以下風(fēng)險
1、通過CSO套現(xiàn)、非法營銷

2020年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點首次將“嚴厲打擊醫(yī)藥企業(yè)與合同營銷組織（CSO）企業(yè)串通，虛構(gòu)費用套現(xiàn)以支付非法營銷費用的違法行為”如此直白地表述。早在2018年，國家審計署對此類企業(yè)涉票行為定性為“過票洗錢”，且不僅涉嫌虛開增值稅發(fā)票，同時也伴著虛增醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和藥品經(jīng)銷商企業(yè)所得稅成本列支的問題，并有向廣告業(yè)滲透的趨勢。

因此，藥企、醫(yī)院宜核查服務(wù)費、咨詢費發(fā)票對應(yīng)的合同，記賬憑證、發(fā)票記賬聯(lián)、服務(wù)達成的證明材料，核查是否存在資金回流問題，從真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性角度盡到合理注意義務(wù)及審查義務(wù)。

2、收受回扣、賄賂等不正當醫(yī)商交往

2020糾風(fēng)運到同樣明確開展打擊醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員收取回扣專項治理，查處醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員利用執(zhí)業(yè)之便牟取不正當利益、收取回扣的行為。重點檢查“醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員接受藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用衛(wèi)生材料等醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)或經(jīng)銷人員以各種名義、形式給予回扣的行為”，并規(guī)范醫(yī)商合作交往途徑，嚴厲打擊假借學(xué)術(shù)會議、科研協(xié)作、學(xué)術(shù)支持、捐贈資助進行利益輸送的不當行為。允許在合規(guī)、合法的前提下，開展醫(yī)商交往行為，建立健全雙方交往合作的事前公示、事中監(jiān)管、事后備案的全流程管理制度。

由于一案多查、部門協(xié)辦機制的存在，一部門發(fā)現(xiàn)的違規(guī)違紀線索將向紀檢監(jiān)察部門匯報，隨后紀檢監(jiān)察部門再向相應(yīng)部門移送，虛開、行賄受賄、騙保或相互牽連，導(dǎo)致“一案多發(fā)”，法律風(fēng)險成倍增長。

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